Muitos consumidores têm problema com plano de saúde na hora da aprovação de tratamento médico. As operadoras possuem condutas que dificultam o acesso do usuário ao procedimento prescrito pelo médico e alegam inúmeros motivos para isso. Veja a seguir quais são as maiores burocracias que impedem a aprovação de tratamento médico.

 

Julgamento sobre a prescrição médica

Um dos requisitos que integra a cobertura de procedimentos pelo plano de saúde é a prescrição médico. Em suma, se a doença é coberta, e o tipo de plano (hospitalar, ambulatorial etc.) abrange o tratamento, basta a prescrição médica para obrigar a cobertura pela operadora.

Entretanto, os consumidores ainda se deparam com uma intervenção dos planos de saúde na conduta proposta pelo médico. Em alguns casos, o plano se nega a realizar o tratamento médico alegando que o medicamento não é adequado ao caso, ou que o exame prescrito não é a única opção diagnóstica para uma doença.

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É preciso lembrar que quem define o tratamento do paciente é o médico, e não o plano de saúde.

Alegação de tratamento experimental

Tratamento experimental é o procedimento que não se encaixa no padrão de terapia do plano de saúde. Em geral, ele tem eficácia comprovada, mas a operadora e a ANS não têm agilidade para acompanhar o avanço científico, o que causa desatualização no rol de medicamentos e procedimentos aprovados.

Entretanto, desde que haja prescrição médica e cobertura da doença, essa alegação não pode prosperar. Infelizmente, ela ainda é um motivo que impede a aprovação de tratamento médico.

Procedimento fora do rol da ANS

No mesmo sentido da alegação de tratamento experimental, um dos problemas com planos de saúde é aprovar um procedimento que não está no rol da ANS.

O Rol da ANS é  uma “lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde”. Entretanto, ele não pode ser um limitador para a aprovação de tratamento médico.

Por este motivo, o Tribunal de Justiça de São Paulo emitiu duas súmulas que combatem essa alegação:

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Ou seja, basta que a doença esteja coberta pelo tipo de plano e que exista prescrição médica para o tratamento, independentemente de ele constar no rol da ANS.

Exclusão contratual

Os planos de saúde impedem a aprovação de tratamento médico alegando exclusão contratual. Isso é muito comum quando se trata de doenças mais graves, cujos procedimentos possuem alto custo, como o câncer. Entretanto, basta que estejam presentes os seguintes elementos para que a alegação de exclusão contratual não prospere:

  • Prescrição médica;

  • Cobertura da doença;

  • Tratamento em rede credenciada;

  • Tratamento abrangido pelo tipo de plano (ambulatorial, hospitalar, odontológico).

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O que fazer diante da negativa abusiva do plano de saúde?

O usuário do plano de saúde deve ter ciência do seu direito enquanto consumidor de saúde para ter acesso ao tratamento médico. A negativa abusiva do plano de saúde acontece quando a operadora deixa de cobrir um tratamento prescrito pelo médico, utilizando-se de um dos argumentos acima listados.

Porém, se existe cobertura de determinada doença e prescrição médica, é abusiva a exclusão de tratamento, medicamento ou procedimento necessário à saúde do paciente. Para consertar essa atitude, o consumidor deve realizar uma reclamação junto à ANS e aos órgãos de defesa do consumidor.

Entretanto, nem sempre isso é eficaz, especialmente em casos urgentes. Assim, é indicado que o paciente busque auxílio profissional com um advogado especialista em saúde para entrar com uma ação com pedido liminar. Ela pode obrigar o plano a autorizar o tratamento no mesmo dia. Além disso, a situação pode gerar indenização por danos morais.

O consumidor do plano de saúde deve se atentar às burocracias que impedem a aprovação de tratamento médico. Diante de uma negativa abusiva, busque auxílio de um advogado especialista em direito de saúde!

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