Liminar contra plano de saúde no mesmo dia

Em quais casos é possível conseguir a liminar contra plano de saúde no mesmo dia?

O beneficiário consegue uma liminar contra plano de saúde sempre que houver negativa abusiva de tratamento. Ela ocorre quando o plano de saúde deixa de cobrir um procedimento prescrito pelo médico, alegando exclusão contratual, carência ou tratamento/medicamento experimental, por exemplo.

Geralmente, como as ações de saúde têm prioridade garantida por lei, a decisão do juiz que obriga o plano de saúde (liminar) a cobrir o tratamento sai no mesmo dia, do ajuizamento da ação.

Para isso é preciso ter todos os documentos necessários já em mãos.

Quais são os documentos necessários:

• RG e CPF
• Carteirinha do plano de saúde
• pedido médico indicando que o procedimento (remédio, cirurgia, exame etc) é necessário

Tratamento experimental

Tratamento experimental é aquele que não se encaixa, ainda, no conceito de terapia padrão da operadora de saúde. Como exemplo, podemos citar os medicamentos em fase de teste que ainda não foram aprovados pelo órgão regulamentador de determinado país.

Conforme entendimento dos tribunais brasileiros, se há cobertura da doença e prescrição médica de tratamento, ainda que seja experimental, o plano de saúde deve custear.

(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil) 

Exclusão contratual

A respeito da exclusão contratual e a negativa de cobertura, o plano de saúde só pode definir quais as doenças farão parte de sua cobertura. Ele não pode alegar exclusão contratual de procedimentos para delimitar os tratamentos para as doenças que estão cobertas!

Se o médico especialista definiu um tratamento específico para determinada doença coberta pelo plano de saúde, ainda que o tratamento não esteja no rol da ANS, ele deverá ser fornecido pelo plano (súmulas 96 e 102 do TJ-SP).

Carência

A carência estabelecida pela ANS pode ser de 24 meses (doenças preexistentes), 300 dias (partos a termo) e 180 dias (demais procedimentos complexos, como cirurgias).

Porém, a carência para situações de urgência e emergência é de apenas 24 horas. Se o plano de saúde utilizar o argumento da carência, sem que ele se encaixe nas normas da ANS, comete um ato abusivo.

Como é o procedimento?

Em primeiro lugar, é preciso entrar em contato com o plano de saúde. Conforme orientação da ANS, se o plano de saúde se negar a autorizar um procedimento, o paciente deve entrar em contato com a operadora para questionar essa decisão.

É importante anotar os números de protocolo e mandar e-mails, como meios de prova.

Se não der certo, entre em contato com a ANS. Diante da negativa da operadora, o consumidor deve denunciá-la para a Agência Nacional de Saúde, por telefone, pelo site ou por um dos núcleos da agência presentes nas principais capitais brasileiras. Preferencialmente, o órgão instrui o contato por meio do Disque ANS, no número 0800-7019656.

Por fim, se a ANS não for eficaz, o paciente deve garantir, via Poder Judiciário, seu acesso ao procedimento necessário para tratar sua doença. Para isso, é recomendado procurar um advogado especialista em direito de saúde para conseguir uma liminar na justiça, que sai no mesmo dia.

Não é obrigatório falar primeiro com a ANS. Se o caso for urgente e for do interesse do paciente, pode procurar diretamente o Poder Judiciário.

Qual é a importância de um advogado especialista em saúde?

A liminar é uma espécie de ação de cumprimento imediato (a decisão sai no mesmo dia), que obrigará a realização do procedimento pelo plano de saúde. Para ingressar na Justiça, na maioria dos casos, o paciente precisará de um advogado.

Contar com um advogado especialista em direito de saúde confere mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já conhece os procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina. Ele saberá como garantir, da melhor forma e muito mais rápido seus direitos.

Saberá, por exemplo, que o ideal é entrar com a ação com pedido liminar antes de realizar o procedimento, para que o consumidor não desembolse seu próprio dinheiro.

Em alguns casos, a ação pode se cumular com pedido de indenização por danos morais, já que a negativa das operadoras implica em desgaste psicológico que ultrapassa o mero aborrecimento.

Algumas ações julgadas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo demonstram a atuação do Poder Judiciário nessas situações.

Se você se encontra nessa situação de negativa pelo plano de saúde e a ANS não resolveu a questão, pode conseguir uma liminar contra plano de saúde no mesmo dia.

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