Os beneficiários de plano de saúde, em um momento de doença e fragilidade, esperam que a operadora forneça o tratamento prescrito pelo médico, desde que haja cobertura da doença. Porém, algumas situações envolvem um tratamento que é considerado pelo plano de saúde como tratamento experimental.

Pensando nisso, reunimos as principais informações sobre o tema para que você possa entender o que é um tratamento experimental, como identificar uma negativa abusiva do plano de saúde e em que casos é possível conseguir a cobertura do tratamento.

O que é tratamento experimental

Tratamento experimental é aquele que não se encaixa, ainda, no conceito de terapia padrão da operadora de saúde. Como exemplo, podemos citar os medicamentos em fase de teste que ainda não foram aprovados pelo órgão regulamentador de determinado país.

No entanto, esse medicamento já tem sua eficácia comprovada e foi prescrito pelo médico. O que acontece é que nem o plano de saúde nem a ANS tem a agilidade para acompanhar o avanço científico e o rol de medicamentos aprovados fica sempre desatualizado.

O rol de procedimentos da ANS

Conforme definição da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):

“O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde”.

Importante: essa definição vale para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. O mais atualizado é de 2016.

É inviável que a Agência consiga incluir na cobertura obrigatória todos os procedimentos e eventos que podem ser utilizados no tratamento de determinada doença, motivo pelo qual muitos tratamentos sequer constam no rol.

Porém, conforme entendimento dos tribunais brasileiros, se há cobertura da doença e prescrição médica de tratamento, ainda que seja experimental, para ela, o plano de saúde deve custear.

O tratamento experimental e a prescrição médica

Um plano de saúde deve oferecer a cobertura mínima elencada pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. A discricionariedade da operadora está em delimitar quais doenças farão parte da cobertura, mas não está a seu alcance delimitar quais o tratamentos oferecerá.

Se o médico especialista prescreveu um tratamento para determinada doença coberta pelo plano de saúde, ainda que ele não esteja no rol da ANS, deverá ser fornecido pelo plano.

É o que diz o entendimento sumulado (julgado muitas vezes) do Tribunal de Justiça de São Paulo, nas súmulas 96 e 102:

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS

Um exemplo comum utilizado por oncologistas brasileiros é a indicação do medicamento chamado FOLFOX, em combinação com o Avastin, para o tratamento de câncer colorretal. Essa junção é considerada experimental pelos convênios, que utilizam esse pretexto para não conferir cobertura contratual.

Entretanto, frisando mais um vez, o tratamento do paciente é determinado pelo médico, não pelo plano de saúde. Se há cobertura de câncer, por exemplo, o plano não pode se recusar à oferecer os medicamentos que foram prescritos pelo médico.

Guia Como conseguir autorização do plano de saude no mesmo dia

O Poder Judiciário, a negativa abusiva e o dano moral

A negativa abusiva de tratamento ocorre quando o plano de saúde deixa de cobrir um procedimento prescrito pelo médico, alegando exclusão contratual, carência ou tratamento/medicamento experimental.

De acordo com os tribunais brasileiros, dentre eles o STJ, diz que:

“Se o contrato prevê a cobertura de determinada doença, é abusiva a cláusula que exclui o tratamento, medicamento ou procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante”.

Essa situação pode gerar indenização por dano moral, que será devido em “razão do agravamento da situação de aflição e angústia causada ao paciente, não sendo necessária, nesses casos, a demonstração de provas que atestem a ofensa moral ou material”.

É possível, inclusive, entrar com uma ação com pedido liminar para obrigar o plano a autorizar o tratamento no mesmo dia.

Para tanto, o beneficiário do plano pode buscar auxílio profissional de um advogado especialista em saúde, uma vez que já conhece os procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina.

O tratamento experimental deve ser concedido pelo plano sempre que se referir a uma doença coberta pela operadora, e desde que haja prescrição médica. Fique atento aos seus direitos e, caso necessário, não deixe de entrar em contato com a gente.

Dúvidas? Deixe o seu comentário abaixo e responderemos o mais rápido possível.