Os problemas com plano de saúde enfrentados pelas pessoas abrangem, em sua maioria, uma negativa abusiva de cobertura de tratamentos e procedimentos ou um reajuste acima do limite. As operadoras alegam carência, tratamento experimental, procedimento fora do rol da ANS e outros motivos para não oferecerem o serviço ao paciente. Em boa parte dos casos, elas se equivocam.

Por este motivo, resta ao paciente recorrer à ouvidoria do plano e à Agência Nacional de Saúde ou, em último caso, a um advogado. Você sabe quando é preciso procurar um profissional jurídico para fazer valer seus direitos? Veja a seguir!

Problemas com plano de saúde não resolvidos amigavelmente

O paciente que tiver problemas com plano de saúde deverá procurar um advogado para ter seus direitos respeitados sempre que a situação não for resolvida amigavelmente.

Diante de uma negativa abusiva ou de um reajuste acima do limite, o primeiro passo é ligar para o plano de saúde para verificar os motivos que levaram àquela situação. Não é impossível, por exemplo, que o reajuste tenha sido calculado erroneamente por culpa do plano, que se dispõe a corrigi-lo sem muitos problemas.

Ao entrar em contato com a ouvidoria do plano, é importante anotar hora, data e número de protocolo da ligação ou do e-mail. Esses dados podem servir como de meio de prova.

Entretanto, a operadora do plano de saúde pode se manter inerte diante do problema e recusar sua solução. Neste caso, o paciente deverá entrar em contato com a ANS para fazer uma reclamação.

A denúncia pode ser feita por telefone, pelo site ou por um dos núcleos da agência presentes nas principais capitais brasileiras. Preferencialmente, o órgão instrui o contato por meio do Disque ANS, no número 0800-7019656.

Mais uma vez, o plano de saúde pode não resolver a situação, apesar da abordagem da ANS. Nesse caso, resta ao paciente procurar um advogado para dar uma resolução ao caso.

Urgência

Quando os problemas com plano de saúde aparecem em situações emergenciais, é preferível procurar um advogado para resolvê-los perante a Justiça, sem passar pelo plano ou pela a ANS. A agência pode demorar até 3 meses para dar uma resposta para o caso, tempo que pode ser determinante para a saúde do paciente.

O papel do advogado contra plano de saúde

O advogado acionado para resolver problemas com plano de saúde irá, em primeiro lugar, analisar se o paciente possui direitos que estão sendo violados. Isso porque sempre existe a possibilidade de o plano de saúde estar certo sobre a cobertura ou a carência. Entretanto, como essas situações são minorias, imaginemos que o paciente tem o direito.

O advogado, então, preparará uma petição a ser enviada ao juiz, que analisará se o tratamento deve ou não ser coberto. É muito importante que o interessado procure um advogado especialista em saúde, que já conhece a legislação e jurisprudência aplicáveis aos casos e as decisões dos tribunais. Além disso, ele entrará com um pedido liminar na Justiça, que é uma ação de cumprimento imediato, que sai no mesmo dia.

Caso real

Há pessoas que perguntam se a liminar realmente será cumprida. Com o caso da prisão do Presidente da Bradesco Seguros, é possível afirmar que a decisão imediata realmente deve ser respeitada.

Em suma, a paciente fazia tratamento para infertilidade primária com Fertilização in vitro. O médico atestou que o caso era urgente, pois ela já completava 40 anos, e que ela poderia nunca engravidar se houvesse demora. O plano de saúde negou a cobertura do tratamento, alegando procedimento fora do rol da ANS.

O Tribunal de Justiça de São Paulo entende que, tanto para tratamentos como para exames, havendo pedido médico, a cobertura é obrigatória:

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Por meio de um advogado especialista em plano de saúde, a paciente conseguiu decisão favorável do juiz, obrigando o plano de saúde a cobrir o tratamento no prazo de 48 horas. Diante do não pagamento pelo plano à clínica onde a paciente fazia o tratamento, o juiz deu mais 48 horas para que a operadora cobrisse todos os custos, intimando o responsável pela Bradesco Seguros, sob pena de crime de desobediência.

Portanto, se você está com problemas com plano de saúde e há urgência ou não houve resolução amigável, entre em contato com um advogado especialista em saúde para avaliar seu caso e fazer valer seus direitos!