Muitos pacientes se deparam com a negativa da operadora de plano de saúde em cobrir determinado procedimento médico. A alegação de exclusão contratual pode ser ou não abusiva, e para avaliá-la, é preciso que se tenha conhecimento a respeito da cobertura obrigatória e os elementos que a autorizam.

Entenda qual é a cobertura obrigatória dos planos de saúde, o que é exclusão contratual e quais são os casos que podem ser revertidos e até mesmo resultar em danos morais.

Cobertura obrigatória

A Agência Nacional de Saúde possui uma lista de consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde.

É a chamada cobertura obrigatória.

A discricionariedade da operadora do plano se restringe apenas às doenças cobertas, ou seja, o plano de saúde pode excluir doenças de sua cobertura.

Uma vez coberta a doença, a escolha do tratamento do paciente cabe apenas ao médico.

A cobertura obrigatória envolve hospitais, laboratórios e profissionais conveniados, que formam a rede credenciada.

Elementos da cobertura do plano de saúde

Para que determinado tratamento seja coberto pelo plano de saúde, o paciente deve se atentar aos seguintes requisitos:

  • Prescrição médica: o pedido médico específico para o procedimento, com CID da doença, é imprescindível para o atendimento.
  • Cobertura da doença: o plano de saúde, por contrato, estabelece quais as doenças estão cobertas.
  • Rede credenciada: o paciente tem o direito de ser atendido dentro dos hospitais, clínicas e laboratórios da rede credenciada, que pode ter abrangência municipal, regional ou nacional.
  • Tipo do plano: a cobertura a procedimentos e eventos em saúde varia conforme o tipo de plano.
    • Ambulatorial: consultas médicas, exames e procedimentos sem internação;
    • Hospitalar: envolve apenas a internação e os procedimentos realizados durante referido período. Pode ter cobertura obstétrica ou não.
    • Odontológico: consultas e exames, procedimentos e cirurgias odontológicas realizadas em ambiente ambulatorial.

A maior parte dos planos é ambulatorial e hospitalar, e o beneficiário pode descobrir qual a modalidade do que contratou olhando na carteirinha ou entrando em contato com a operadora.

Exclusão contratual

Os planos de saúde regulamentados pela Lei nº 9.656/98 obedecem à regra anteriormente dita: se há cobertura da doença e há prescrição médica, otratamento indicado pelo profissional deve ser custeado.

Nesse caso, a alegação de exclusão contratual do procedimento não é válida.

É o que ocorre, por exemplo, com o paciente acometido com câncer, cujo médico prescreve exame de PET/SCAN. Apesar da alegação do plano, que diz que não há cobertura, por exclusão contratual, a doença não está excluída do contrato. Se o plano for ambulatorial, o paciente tem direito à cobertura desse exame.

Vale destacar que a prescrição médica não precisa ser proveniente de profissional da rede credenciada.

O pedido médico particular também tem validade. No entanto, no caso de uma cirurgia seus honorários não seriam cobertos e o beneficiário do plano poderia pedir apenas o reembolso; mas a internação se feita em hospital credenciado deve ter cobertura integral.

Próteses e órteses

De acordo com a ANS:

“É obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis)”.

Entretanto, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis).

São exemplos os óculos, os coletes ortopédicos e as próteses de substituição de membros.

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Exclusão contratual e dano moral

O plano de saúde que deixa de cobrir um procedimento prescrito pelo médico, alegando exclusão contratual, pode estar cometendo uma prática abusiva.

Para o Poder Judiciário, “se o contrato prevê a cobertura de determinada doença, é abusiva a cláusula que exclui o tratamento, medicamento ou procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante”.

Agravar a aflição e a angústia com a negativa fundamentada em exclusão contratual pode gerar indenização por dano moral. Nesses casos, inclusive, não há necessidade de se demonstrar prova que atestem a ofensa moral ou material.

Para tanto, o beneficiário do plano pode buscar auxílio profissional com um advogado especialista em saúde, uma vez que já conhece os procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina.

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