Inúmeras são as ações na Justiça contra plano de saúde. O desrespeito aos direitos do consumidor são manifestos e prejudicam a saúde física e mental do usuário. Infelizmente, isso ocorre, em parte, pelo desconhecimento sobre o que é proibido ou permitido.

Pensando nisso, separamos 8 direitos do consumidor do plano de saúde fundamentais. Confira!

1. Ter cobertura da doença mediante prescrição médica

Todo plano de saúde possui uma lista das doenças cobertas pelo contrato. Elas podem ir além daquelas listadas no CID (da Organização Mundial de Saúde), e o procedimento ou tratamento relativo será coberto conforme o tipo do plano (ambulatorial, hospitalar, obstétrico ou odontológico).

Respeitados esses requisitos, um dos direitos do consumidor é ter cobertura do plano de saúde quando o médico prescreve determinado tratamento para a doença, valendo tanto o pedido do médico credenciado ao plano como do médico particular.

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2. Não ter a internação hospitalar limitada

Muitos hospitais limitam a internação do paciente em 12 horas. Em geral, é uma cláusula prevista em contrato.

Entretanto, a súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Caso isso aconteça, a medida pode ser revertida por meio de ação na justiça.

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3. Ter tratamento residencial com prescrição médica

Conhecido como home care, o tratamento residencial é um dos direitos do consumidor do plano de saúde, desde que aceite o tratamento e haja indicação médica.

O plano de saúde não poderá se negar a autorizá-lo, mesmo que não esteja previsto no contrato.

4. Contratar o plano independentemente de doença preexistente

A doença preexistente não pode ser um empecilho para o consumidor contratar um plano de saúde.

A única medida que a operadora pode adotar é aplicar a carência legal de 2 anos, sendo a cobertura obrigatória e integral após esse período.

Essa prática discriminatória pode ser revertida na Justiça, obrigando a operadora a vender o plano de saúde ao interessado, e ainda ocasionar multa à operadora.

5. Manter o plano de saúde empresarial em caso de dispensa sem justa causa e aposentadoria

O plano de saúde empresarial pode ser mantido por aposentados e demitidos sem justa causa, desde que tenham sido beneficiários enquanto empregados e tenham contribuído com parte do pagamento do plano (em caso de aposentadoria, é necessário ter 10 anos de empresa).

Ao mantê-lo, o usuário assumirá o pagamento integral do benefício e não poderá ser admitido em novo emprego que o beneficie com assistência à saúde.

6. Ser atendido dentro do prazo

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) fixou prazos máximos de atendimento do beneficiário do plano de saúde. É um dos direitos do consumidor que não é muito conhecido e que deve ser respeitado de qualquer maneira.

O exame de sangue, por exemplo, deve ocorrer em no máximo 3 dias. Uma consulta com especialidades básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) deve acontecer em até 7 dias. Os procedimentos de alta complexidade demoram um pouco mais, 21 dias.

7. Não ter reajuste abusivo anual do plano de saúde

Uma violação comum dos direitos do consumidor por parte das operadoras de plano de saúde é o reajuste anual abusivo. De acordo com as normas brasileiras, para os planos individuais e familiares (não se aplica aos planos empresariais), o reajuste deve estar dentro dos limites previstos pela ANS.

A Agência é responsável por controlar o reajuste das mensalidades dos planos de saúde. Eles variam conforme o tipo de contrato e o motivo do aumento. O mesmo vale para os planos antigos (contratados antes de 2 de janeiro de 1999), que também devem obedecer os limites máximos da ANS.

8. Não assinar cheque-caução

A Lei nº 12.653/2012 proíbe a exigência de chefe-caução, nota promissória ou qualquer outra garantia do consumidor para realizar o atendimento médico-hospitalar emergencial.

Tal exigência é crime definido no Código Penal, e a pena de detenção varia de 3 meses a 1 ano, além de multa. Ela pode ser “aumentada até o dobro se da negativa de atendimento resulta lesão corporal de natureza grave, e até o triplo se resulta a morte.”

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A violação dos direitos do consumidor do plano de saúde pode ensejar uma ação judicial. Se você passou por alguma dessas situações ou conhece alguém que teve os direitos desrespeitados, deixe seu comentário abaixo e vamos continuar conversando!