Muitos pacientes, em meio à fragilidade da doença, não conseguem se informar sobre as obrigações das operadoras de um plano de saúde.

Uma situação corriqueira e desagradável é a negativa de cobertura pelo plano de saúde, onde a operadora alega que o tratamento não está no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar – algo que vem sendo bastante combatido pelo poder judiciário.

Afinal, o plano de saúde pode se negar um tratamento simplesmente por ele não está presente no rol da ANS? É o que vamos explicar a partir de agora.

O que é o rol da ANS?

O Rol da ANS é definido como uma “lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, que vale para todos os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Essa lista é estabelecida pela própria ANS e revisada a cada dois anos. A elaboração e a revisão do rol são feitas por um grupo composto por técnicos da ANS, representantes dos órgãos de defesa do consumidor, operadoras de planos de saúde e profissionais de saúde atuantes nos planos.

A reunião desse grupo serve para construir uma proposta a ser submetida à avaliação da sociedade, por meio de consulta pública na página da ANS.

rol mais atualizado é o de 2016.

A prescrição médica e a cobertura do plano de saúde

Quem contrata um plano de saúde espera, no mínimo, um bom atendimento quando precisa de cuidados médicos. Entretanto, acontecem situações de o plano se negar a oferecer um tratamento ou medicamento dando a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Entende-se que a cobertura mínima oferecida pelos planos de saúde deve ser baseada no rol de procedimentos da ANS – ou seja, qualquer procedimento listado pela agência deve ser obrigatoriamente disponibilizado pela operadora. Mas e quando o tratamento não está no rol da ANS?

Entendendo a negativa de cobertura pelo plano de saúde

Primeiramente, é importante destacar que o plano de saúde só pode definir quais as doenças farão parte de sua cobertura. Ele não pode delimitar os tratamentos!

Se o médico especialista definiu um tratamento específico para determinada doença coberta pelo plano de saúde, ainda que o tratamento não esteja no rol da ANS, ele deverá ser fornecido pelo plano.

É o que diz o entendimento sedimentado do Tribunal de Justiça de São Paulo, na súmula 96 e 102:

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS

Em outras palavras, quem determina o tratamento do paciente é o médico, e não o plano de saúde.

Se há cobertura de doença cardíaca, por exemplo, a operadora não pode alegar negativa de cobertura pelo plano de saúde, se recusando a realizar a cirurgia para colocar stent e o que mais for necessário. Se ele foi prescrito pelo médico, o plano de saúde deve cobrí-lo.

O auxílio do Poder Judiciário

Com o objetivo de acabar com a insegurança do paciente ao não ter acesso ao tratamento necessário, que como vimos é obrigação do plano de saúde, o Poder Judiciário tem entendido que os procedimentos prescritos pelo médico devem ser autorizados independente se estão presentes no rol da ANS.

Os advogados, em geral, entram com uma ação para que o plano autorize, no mesmo dia, o início do tratamento indicado.

Em ação do Superior Tribunal de Justiça (AgRg no AREsp 718.634), o tribunal chegou ao entendimento de que, “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”.

E os contratos antigos de antes de 1999?

A Justiça entende que os contratos de plano de saúde são contratos que se renovam anualmente e que, portanto, mesmo que eles sejam anteriores às novas leis que saíram depois da sua contratação, depois da renovação anual a lei se aplica a ele.

Portanto, se o seu contrato é anterior à lei dos planos de saúde que entrou em vigor em 1999 ou é anterior ao Estatuto do Idoso, não importa, todas essas leis se aplicam ao seu plano e você tem exatamente os mesmos direitos dos outros segurados.

Guia Como conseguir autorização do plano de saude no mesmo dia

A negativa do tratamento pode gerar danos morais ao plano de saúde?

A negativa de cobertura pelo plano de saúde por parte das operadoras não traz somente o problema relacionado ao dinheiro extra que o paciente teria que desembolsar, mas também desgaste psicológico de quem já está fragilizado pela doença.

A negativa de cobertura pelo plano de saúde vai além do simples aborrecimento, sendo responsável pelo sofrimento do paciente, pela angústia e pelo abalo psicológico e emocional.

E isso tudo já é suficiente para a caracterização de dano moral, que pode terminar em uma indenização.

Fique atento para fazer valer seus direitos nos casos onde houver uma negativa de cobertura pelo plano de saúde pela escolha de um tratamento que não está no rol da ANS. Em caso de dúvidas, converse agora mesmo com um advogado especialista em direito de saúde.

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