Neuropatias e distonia são doenças de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Entretanto, as operadoras, em desrespeito à legislação brasileira, negam-se a autorizar os tratamentos. Apesar do impasse, os beneficiários devem ter consciência de seus direitos como consumidor de planos de saúde.

Veja como se portar diante de uma negativa abusiva para tratamento neuropatias e distonia.

Como funciona a neuropatias e distonia no plano de saúde?

A distonia é um “distúrbio neurológico do movimento caracterizado por contrações involuntárias e espasmos”. Para ter direito à cobertura do plano de saúde, o paciente deve reunir 4 requisitos:

  • Prescrição médica do procedimento, com CID da doença;
  • Doença coberta pelo contrato, que pode ir além daquelas listadas Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da OMS;
  • Atendimento por rede credenciada;
  • Cobertura conforme o tipo de plano (ambulatorial, hospitalar, obstétrico ou odontológico).

A distonia é uma doença que consta no CID, bem como as neuropatias. Isso quer dizer que elas possuem cobertura obrigatória no plano, uma vez que todas as doenças com CID devem ser cobertas, conforme disposição do artigo 10 da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde).

No caso de o médico não ser credenciado, ainda assim o plano deve cobrir. O que muda é que o plano deve cobrir até o limite de reembolso do contrato. Mas o pedido médico ainda é válido, mesmo o médico não sendo credenciado ao plano.

Qual a cobertura dos tratamentos de distonia e neuropatias?

Conforme dito anteriormente, as neuropatias e a distonias têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde, se reunidos os 4 requisitos listados acima. Neste ponto, é importante destacar que o plano de saúde só pode definir quais as doenças farão parte de sua cobertura.

Ele não pode delimitar os tratamentos!

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Quando um médico especialista define um tratamento específico para doenças cobertas pelo plano de saúde, mesmo que o tratamento não esteja no rol da ANS, ele deverá ser fornecido pelo plano.

É o que diz o entendimento sedimentado do Tribunal de Justiça de São Paulo, na súmula 96 e 102:

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

O tratamento de neuropatias e distonias através do plano de saúde é realizado, em geral, com aplicações de toxina botulínica (Botox), medicamentos (como os utilizado no tratamento de Parkinson) e fisioterapia.

O plano de saúde não poderá, portanto, limitar o tratamento se houver prescrição médica.

Se o profissional prescreveu um número determinado de aplicações de botox ou de sessões de fisioterapia por um prazo extenso, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento integralmente, sem limites.

Como conseguir uma autorização para tratamento?

O paciente acometido com neuropatia ou distonia deverá se consultar com um médico especialista para diagnosticar a doença e prescrever o tratamento. No laudo médico, deverá constar o CID da doença e as especificações do medicamento ou procedimento a ser realizado.

O portal Distonia Saúde reúne informações a respeito da doença, da rede de especialistas cadastrados, dos tratamentos e dos grupos de apoio. Se você não possui um médico de confiança ou tem mais dúvidas sobre a distonia, o portal pode ser bastante útil.

Após consulta médica, é preciso apresentar ao plano de saúde a prescrição do tratamento. Dê preferência à apresentação por escrito ou por e-mail, para documentar o contato.

Como lidar com a negativa do plano de saúde?

A distonia e neuropatias, conforme dito anteriormente, deverá ser tratada quando for indicado pelo médico, dentro das recomendações do profissional. Entretanto, a operadora do plano pode alegar exclusão contratual, carência ou tratamento/medicamento experimental para negar o tratamento ao paciente.

Neste caso, o beneficiário deve estar ciente que a situação configura uma negativa abusiva de tratamento. Para resolver o impasse, primeiramente, o paciente pode entrar em contato com o plano de saúde ou com a ANS. Entretanto, caso a negativa da operadora persista, é preciso garantir o acesso ao tratamento via Poder Judiciário.

Para tanto, recomenda-se procurar um advogado especialista em direito de saúde para conseguir uma liminar na justiça.

Como as ações de saúde têm prioridade garantida por lei, a decisão do juiz que obriga o plano de saúde (liminar) a cobrir o tratamento sai no mesmo dia do ajuizamento da ação.

Se você se encontra nessa situação de negativa para o tratamento de Distonia no Plano de Saúde, e a ANS não resolveu a questão, pode conseguir uma liminar contra plano de saúde no mesmo dia.

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