Você sabia que praticamente todos tratamentos com pedido médico têm cobertura obrigatória pelo plano de saúde, custando zero para o paciente?
É possível reverter quase todas negativas do plano de saúde.
Vamos explicar mais.
Depois de ter atendido mais de 10.000 pacientes com cirurgias negadas (recebemos 2.000 todos os anos), descobrimos que muitos médicos não dão o pedido médico para o paciente.
O paciente entra em contato com o convênio, que indica um médico da rede credenciada. Mas na consulta, o médico diz que essa cirurgia não tem cobertura pelo plano e que deveria ser particular.
Mas isso não é verdade.
Essa cirurgia tem sim cobertura pelo plano de saúde. Mas você precisa do pedido médico.
Depois de termos atendidos tantos pacientes ao longo dos anos (expandimos para o Brasil todo e temos 4.500 processos ativos), descobrimos que há sim médicos bons, que fazem o pedido e a cirurgia pelo convênio.
Nós fizemos, com nossos clientes, uma lista de médicos que fazem a cirurgia pelo plano de saúde.
Entre em contato para indicarmos um médico que atenda seu plano de saúde e sua cidade, para você conseguir fazer a cirurgia pelo convênio, sem precisar pagar o médico ou hospital
O Plano de Saúde cobre meu tratamento?
(11) 96410-1992
Por: Dr. Fabrizio Salem
Quais tratamentos têm cobertura obrigatória?
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) estabelece quais tratamentos têm cobertura obrigatória, ou seja, que os planos nunca podem negar.
Vamos explicar aqui como funciona a cobertura obrigatória para todos os tratamentos.
Se preferir, abaixo você encontra um índice para ver como funciona especificamente para cada doença.
Primeiramente, no artigo 10, ela estabelece quais doenças têm cobertura obrigatória: são aquelas que estão catalogadas na CID – Catálogo Internacional de Doenças.
Todas as doenças listadas abaixo neste texto estão na CID e têm cobertura obrigatória.
Depois, no artigo 12, a lei estipula que os tratamentos prescritos por um médico para uma doença na CID, também têm cobertura obrigatória.
Por fim, nos incisos do artigo 10, a lei determina quais tratamentos realmente podem ser excluídos.
- Tratamentos ou cirurgias puramente estéticos, de embelezamento, inclusive próteses;
- Tratamentos não reconhecidos pela medicina ou experimentais;
- Inseminação artificial;
- Medicamentos para uso domiciliar (isto seria para diabetes, por exemplo. Não é a mesma coisa que Home Care, que equivale à uma internação e tem cobertura obrigatória).
Os planos negam cirurgia bariátrica ou pós-bariátrica (remoção de pele), por exemplo, alegando ser um procedimento estético.
Obesidade é uma doença catalogada na CID, com cobertura obrigatória, portanto.
Se houver um relatório médico atestando que a cirurgia não é estética, mas sim que o sobrepeso pode causar prejuízos à saúde da pessoa, como risco de infarte, problemas na coluna etc, a cirurgia não é estética e tem cobertura obrigatória.
Em caso de câncer de mama, por exemplo, a colocação de prótese de silicone também não é considerada estética.
Estes são apenas alguns exemplos.
Abaixo vamos mostrar como funciona a cobertura obrigatória para cada tipo de tratamento e o que pode ou não ser coberto.
Bariátrica e Pós-Bariátrica
Como explicamos acima, as doenças catalogadas na CID – Catálogo Internacional de Doenças, têm cobertura obrigatória.
A obesidade está catalogada na CID (CID10 E66), e, portanto, possui cobertura obrigatória.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) estabelece que é o médico quem tem poder para decidir qual o melhor tratamento para o paciente.
O que acontece é que muitos planos negam o tipo de cirurgia bariátrica.
Por exemplo, o médico prescreve uma cirurgia bariátrica de bypass ou sleeve, uma técnica menos invasiva, e o plano de saúde cobre apenas outra modalidade de bariátrica.
O plano não pode escolher qual tratamento pode ou não ser realizado. Quem tem este poder é o médico.
O que não teria cobertura seria uma cirurgia de emagrecimento estética.
Se houver um relatório médico atestando que o procedimento não é estético, a cobertura é obrigatória.
Alguns planos estipulam que o paciente precisa necessariamente passar por um acompanhamento de nutricionista por 2 anos, entrar em grupos médicos de emagrecimento e outras exigências, para ter direito à cobertura.
Esta exigência é absolutamente ilegal.
Se o médico prescrever a cirurgia para ser realizada imediatamente, ela deve ser feita no prazo escolhido pelo médico, e não pelo plano.
Imagine um paciente com um altíssimo risco de infarte por conta do sobrepeso, que fez exames e acompanhamento médico, e o diagnóstico do médico foi que a cirurgia precisa ser feita imediatamente. Este paciente não pode esperar os 2 anos. Por isto este prazo é abusivo e pode ser revertido.
Câncer
Como explicamos no início, as doenças catalogadas na CID – Catálogo Internacional de Doenças, têm cobertura obrigatória.
Todos os tipos de câncer e neoplasias estão catalogados na CID e têm cobertura obrigatória.
Os planos negam a cobertura dos tratamentos geralmente por 3 principais motivos:
- Carência
- Doença preexistente
- Tratamento experimental
Carência
Carência é um prazo pelo qual, quando você contrata um novo plano de saúde, os tratamentos não são cobertos. Geralmente este prazo é de 6 meses.
No entanto, para casos urgentes, a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), estabelece que o prazo de carência máximo é de apenas 24 horas (artigo 12, V, alínea “c”):
“V – quando fixar períodos de carência:
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”
Doença preexistente
Em casos de doenças preexistentes, há uma carência de 2 anos. Neste período os tratamentos ligados à esta doença não tem cobertura. Todos os outros tratamentos não ligados à doença têm cobertura normal.
Doença preexistente é aquela que o paciente sabia possuir quando contratou o novo plano.
Se o plano não fez um exame médico admissional e o paciente não sabia possuir a doença e não fazia nenhum tratamento anterior, a doença não é preexistente e a cobertura é obrigatória.
Se o paciente já havia feito um tratamento para um câncer anteriormente e trocou de plano, se houver uma metástase, ai há doença preexistente e o plano pode não cobrir.
Se nos laudos e relatório médico não for consignado que se trata de uma metástase ou recidiva de câncer antigo, mas sim de câncer novo e não relacionado ao anterior, a doença não é preexistente e a cobertura é obrigatória.
Tratamento experimental
Os planos costumam não cobrir tratamentos que não estão no rol da ANS, alegando ser experimentais.
No entanto, o rol da ANS não está previsto na lei como obrigatório.
Fora isto, o rol da ANS só é atualizado a cada 2 anos. E a medicina evolui muito mais rapidamente do que isto.
Portanto, se o médico prescrever uma quimioterapia, por exemplo, com medicamento oncológico que possui registro na ANVISA, a cobertura é obrigatória.
Redução de Mamas
Como explicamos no início, as doenças catalogadas na CID – Catálogo Internacional de Doenças, têm cobertura obrigatória.
A gigantomastia ou hipertrofia de mamas é uma doença catalogada na CID (CID10 N62), e tem, portanto, cobertura obrigatória.
Se for uma redução de mamas estética, não há cobertura.
No entanto, se houver um laudo médico diagnosticando a gigantomastia e prescrevendo a redução de mamas, o procedimento não é considerado estético e a cobertura é obrigatória.
Isto porque a hipertrofia de mamas pode causar problemas à saúde do paciente, como problemas graves de desvio na coluna.
Cirurgias em geral
Como explicamos no início, as doenças catalogadas na CID – Catálogo Internacional de Doenças, têm cobertura obrigatória.
Os planos negam a cobertura de cirurgias geralmente por 3 principais motivos:
- Carência
- Doença Preexistente
- Procedimento excluído contratualmente ou fora do rol da ANS
Carência
Carência é um prazo pelo qual, quando você contrata um novo plano de saúde, os tratamentos não são cobertos. Geralmente este prazo é de 6 meses.
No entanto, para casos urgentes, a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), estabelece que o prazo de carência máximo é de apenas 24 horas (artigo 12, V, alínea “c”):
“V – quando fixar períodos de carência:
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”
Doença preexistente
Em casos de doenças preexistentes, há uma carência de 2 anos. Neste período os tratamentos ligados à esta doença não tem cobertura. Todos os outros tratamentos não ligados à doença têm cobertura normal.
Doença preexistente é aquela que o paciente sabia possuir quando contratou o novo plano.
Se o plano não fez um exame médico admissional e o paciente não sabia possuir a doença e não fazia nenhum tratamento anterior, a doença não é preexistente e a cobertura é obrigatória.
Se o paciente já havia feito um tratamento para um câncer anteriormente e trocou de plano, se houver uma metástase, ai há doença preexistente e o plano pode não cobrir.
Se nos laudos e relatório médico não for consignado que se trata de uma metástase ou recidiva de câncer antigo, mas sim de câncer novo e não relacionado ao anterior, a doença não é preexistente e a cobertura é obrigatória.
Procedimento fora do rol da ANS
Os planos costumam não cobrir tratamentos que não estão no rol da ANS, alegando ser experimentais.
No entanto, o rol da ANS não está previsto na lei como obrigatório.
Fora isto, o rol da ANS só é atualizado a cada 2 anos. E a medicina evolui muito mais rapidamente do que isto.
Portanto, por exemplo, se o médico prescrever uma cirurgia menos invasiva e com menores efeitos colaterais, ou o uso de algum material cirúrgico que faça o mesmo efeito, para o paciente, a cobertura é obrigatória.
Gravidez
As gestantes têm muitos problemas de cobertura de partos com planos de saúde.
O maior motivo de negativa é a carência de 300 dias para o parto.
Muitas gestantes não sabiam que estavam grávidas, trocam de plano de saúde e descobrem que não terão cobertura do parto.
Vamos explicar a regra de quais casos têm cobertura e quais realmente podem ser negados.
A carência de 300 dias é válida, mesmo se a gestante não soubesse que estava grávida no momento da contratação. Se o parto for realizado dentro dos 300 dias, não será coberto, em regra.
A ANS (Agência Nacional de Saúde) estabelece que a carência de 300 dias não se aplica a partos prematuros.
Isto porque a gestante planejou para engravidar considerando uma gestação normal, e os 300 dias acabariam antes do parto. Mas por conta da prematuridade, o parto acaba caindo dentro da carência.
Parto prematuro, para enquadrar nesta exceção, é aquele que ocorre com menos de 38 semanas de gestação.
Ou seja, se possuir um relatório médico indicando a idade gestacional do parto para 37, 36 semanas ou menos, a cobertura é obrigatória.
Home Care
Muitos planos de saúde negam a cobertura de Home Care.
A desculpa usada é que a lei dos planos de saúde permite a exclusão de tratamento domiciliar.
No entanto, a Justiça entende que Home Care não é um tratamento domiciliar, mas sim equivalente a uma internação hospitalar.
O Home Care é usado quando o paciente está fragilizado e é mais benéfico ficar em casa para evitar o risco de pegar infecções hospitalares.
Portanto, se houver um laudo médico indicando o Home Care, a cobertura é obrigatória.
Doença Preexistente
Em casos de doenças preexistentes, há uma carência de 2 anos. Neste período, os tratamentos ligados à esta doença não tem cobertura. Todos os outros tratamentos não ligados à doença têm cobertura normal.
Doença preexistente é aquela que o paciente sabia possuir quando contratou o novo plano.
Se o plano não fez um exame médico admissional e o paciente não sabia possuir a doença e não fazia nenhum tratamento anterior, a doença não é preexistente e a cobertura é obrigatória.
Se o paciente já havia feito um tratamento para a doença anteriormente e trocou de plano, aí há doença preexistente e o plano pode não cobrir.
Rol da ANS
Os planos costumam não cobrir tratamentos que não estão no rol da ANS, alegando ser experimentais ou que há exclusão no contrato para procedimentos fora do rol da ANS.
No entanto, o rol da ANS não está previsto na lei como obrigatório.
Fora isto, o rol da ANS só é atualizado a cada 2 anos. E a medicina evolui muito mais rapidamente do que isto.
Portanto, por exemplo, se o médico prescrever uma cirurgia menos invasiva e com menores efeitos colaterais, ou o uso de algum material cirúrgico que faça o mesmo efeito, para o paciente, a cobertura é obrigatória.
Carência
Carência é um prazo pelo qual, quando você contrata um novo plano de saúde, os tratamento não são cobertos. Geralmente este prazo é de 6 meses.
No entanto, para casos urgentes, a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), estabelece que o prazo de carência máximo é de apenas 24 horas (artigo 12, V, alínea “c”):
“V – quando fixar períodos de carência:
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”
Portanto, se você tiver um laudo URGENTE, não se aplica carência e a cobertura é imediata e obrigatória.
Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
- Cartão clonado: o que posso fazer? - agosto 24, 2020
- Compra indevida? Veja como agir! - agosto 11, 2020
- Como proceder em caso de fraude cartão de crédito? - agosto 11, 2020
