A mulher acometida com câncer de mama pode ter que se submeter à mastectomia como parte do tratamento da doença. A cirurgia de reconstituição mamária decorre deste procedimento e é muito importante para a saúde da mulher.

Entretanto, há muitos casos de negativa do plano de saúde. Isso pode acontecer em alguma circunstância? Confira!

O que é cirurgia de reconstituição mamária?

A cirurgia de reconstituição mamária é também chamada de reconstrução de mama, o que indica a natureza do ato. Quando uma mulher é submetida à retirada total ou parcial da mama (mastectomia), como tratamento de câncer de mama que a acomete, pode ser necessária a reconstituição da mama.

É muito importante lembrar que essa cirurgia, quando decorre da mastectomia, não se configura como mera reparação estética. A reconstituição é necessária para a continuidade do tratamento de câncer, sendo também indispensável ao pleno restabelecimento da saúde da paciente, especialmente a saúde emocional e psicológica da mulher.

O plano de saúde pode negar em alguma circunstância?

O plano de saúde só pode negar a cirurgia de reconstituição mamária quando ela tiver cunho manifestamente estético. Quando o procedimento decorre de mastectomia em caso de câncer de mama,  o plano de saúde está obrigado a realizar cirurgia plástica reparadora.

Quem define o caráter da cirurgia de reconstituição mamária é o médico. Se houver prescrição que indique a necessidade do procedimento para a continuidade do tratamento de câncer, o plano de saúde não pode alegar que se trata de uma cirurgia estética. A cobertura é obrigatória.

Inclusive, se a equipe médica julgar ser possível a reconstrução mamária no ato da mastectomia, ela deverá ser realizada na oportunidade, inclusive com cobertura integral da prótese de silicone.

Descubra se o seu caso tem cobertura

Plano de saúde antigo

Algumas operadoras de plano de saúde negam a cirurgia alegando que o contrato era anterior à Lei nº 9.656/98, casos em que a cobertura era limitada. Para elas, o consumidor deveria adequar seu plano de saúde.

Entretanto, as decisões judiciais citam o Código de Defesa do Consumidor, que proíbe cláusulas abusivas. Para os magistrados, o contrato firmado pelas partes possuem cláusulas estabelecidas unilateralmente, sem a possibilidade de discussão do conteúdo. O plano de saúde deveria promover a adequação à legislação atual, e não negar o serviço.

Ou seja, a cobertura é obrigatória tanto para planos novos como para planos antigos.

O que fazer diante da negativa abusiva do plano de saúde?

O plano de saúde negou cirurgia de reconstituição mamária. E agora? Se a paciente se deparar com a negativa abusiva do plano de saúde, ela deve seguir os seguintes passos:

  • Entrar em contato com o plano de saúde: conforme orientação da ANS, a paciente deve debater com a operadora os motivos de não autorização da cirurgia. É importante anotar os números de protocolo e mandar e-mails, como meios de prova.

  • Entrar em contato com a ANS: o plano de saúde, normalmente, não muda de ideia a respeito da autorização. Diante disso, a consumidora deve denunciá-la para a Agência Nacional de Saúde, por qualquer meio disponível (telefone, site ou núcleos da agência).

  • Ingressar na Justiça: nem sempre a ANS consegue uma abordagem eficaz. Nesses casos, só resta à paciente ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde para garantir a cirurgia de reconstituição mamária.

Para garantir que a paciente tenha a cirurgia autorizada pela Justiça é recomendado procurar um advogado especialista em direito saúde para conseguir uma liminar. Essa espécie de ação de cumprimento imediato (a decisão sai no mesmo dia) obrigará a realização do procedimento pelo plano de saúde.

Falar com um advogado agora!

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