A reconstrução da mama com silicone é um tipo de mamoplastia indicada para a paciente acometida com câncer de mama que precisa fazer a retirada parcial ou total da mama (mastectomia).
Como já é sabido, essas mulheres têm sua autoestima atingida pela doença, e a reconstrução faz parte do tratamento, uma vez que a promoção da saúde também deve abranger a saúde mental e psicológica.
Entretanto, há uma grande dúvida sobre esse procedimento: o convênio deve cobrir? Ele é obrigado a isso? Confira a seguir os principais pontos sobre o assunto.
Reconstrução da mama com silicone
Mamoplastia reconstrutiva ou reconstrução da mama é, como dissemos, um procedimento destinado às pacientes que retiram total ou parcialmente a mama, como uma medida necessária ao tratamento de câncer. A mamoplastia reconstrói a mama por meio de tecidos de outras regiões do corpo.
Quando a reconstrução da mama com silicone decorre da mastectomia, ela não é considerada uma mera cirurgia estética, sendo a continuidade do tratamento da doença. Por isso, é indispensável ao pleno restabelecimento da saúde da paciente.
Cobertura do plano de saúde
Você já ouviu dizer que uma mulher teve a reconstrução da mama com silicone negada pelo plano de saúde? Várias são as alegações que as operadoras utilizam, tais como procedimento fora do rol da ANS (lista que contém os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória) ou cunho manifestamente estético.
Somente na segunda alegação o plano de saúde tem razão, porque realmente as operadoras não cobrem cirurgias que têm fins meramente estéticos. Porém, quando falamos do rol da ANS, a situação muda de figura.
Existe uma Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da OMS, que estabelece as doenças de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. O câncer de mama é uma dessas doenças. E isso quer dizer que os planos são obrigados a cobrir qualquer procedimento indicado para o tratamento dele.
Ou seja, se o médico prescrever a reconstrução da mama com silicone como continuidade do tratamento do câncer de mama, a operadora não poderá alegar ausência de cobertura.
(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil)
Súmulas do TJ-SP
De acordo com a súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo, “havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
Em outras palavras, o tribunal reserva somente ao médico a responsabilidade de delimitar os tratamentos de saúde de seu paciente. O plano de saúde não pode se recusar a atendê-lo, pois é ele quem detém o conhecimento acerca do melhor para a pessoa.
A súmula 102 vai no mesmo sentido, mas abrange o tratamento experimental e a ausência do procedimento no rol da ANS: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
A única coisa que pode impedir a paciente de usufruir da cobertura do plano de saúde é o tipo de plano contratado ou a carência.
Tipo de plano contratado
A cobertura a procedimentos e eventos em saúde pelo plano de saúde varia conforme seu O tipo de plano contratado pelo beneficiário determina a cobertura dos procedimentos e eventos de saúde. O plano ambulatorial abrange somente exames, consultas médicas, e procedimentos sem internação.
Para realizar a reconstrução da mama com silicone, é preciso ter um plano hospitalar, que cobre internação e procedimentos realizados durante este período, inclusive exames e consultas realizadas, ou plano referência (ambulatorial-hospitalar).
Carência
A ANS determina prazos de carência para utilização da rede credenciada. Os prazos estão no site da agência. Para realizar uma cirurgia, é preciso esperar 180 dias após a contratação. Em geral, é o caso da reconstrução da mama com silicone.
A única hipótese que pode reduzir essa carência é o caráter urgente ou emergencial, cuja carência é somente de 24 horas.
Para ter cobertura à reconstrução da mama com silicone, basta que o procedimento seja prescrito pelo médico como sendo continuidade do tratamento de câncer e que a beneficiária tenha um plano adequado para realizá-lo. Haverá integral, inclusive, da prótese de silicone.
Se o plano de saúde se recusar a cobrir a cirurgia, a paciente deve procurar um advogado para entrar com uma liminar na justiça. Essa liminar sai no mesmo dia e obriga a operadora a cobrir o tratamento.
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Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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