A carência para parto está prevista em todos os contratos com planos de saúde. Carência é o tempo que o beneficiário precisa aguardar para começar a utilizar os serviços fornecidos pela rede credenciada. Esse tempo começa a contar da assinatura do contrato com a operadora. Neste documento, define-se os prazos de carência válidos para os diversos tipos de procedimento, e há regras específicas em algumas situações que devem ser respeitadas.
Mas como funciona a carência para parto na Unimed? Em em caso de urgência e emergência? Existe isenção de carência? Explicamos todos esses pontos neste texto, acompanhe!
Regras de carência de plano de saúde
As regras de carência de plano de saúde estão previstas na legislação brasileira, especialmente na Lei nº 9.656/98. De acordo com o artigo 12, as operadoras de plano de saúde devem respeitar as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência conforme algumas exigências mínimas.
No tocante à fixação de períodos de carência (art. 12, V), a lei estabelece o seguinte para os planos de saúde individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei:
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Carência para parto a termo: 300 dias;
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Carência em casos de urgência e emergência: 24 horas;
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Carência nos demais casos (exames, cirurgias etc.): 180 dias.
Esses são limites de tempos máximos. Ou seja, a operadora de plano de saúde pode estabelecer, de forma clara no contrato, que o tempo de carência é menor.
E quando se tratar de planos de saúde empresariais? Em boa parte dos casos, os planos empresariais com mais de 30 funcionários não têm carência.
Existem, ainda, duas regras previstas nessa lei sobre carência de plano de saúde:
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O plano de saúde individual tem renovação automática a partir do vencimento do prazo de vigência, que é de 1 ano, sendo vedada a recontagem de carências após a vigência mínima (Art. 13, parágrafo único, inciso I);
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Os contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos de saúde individuais e familiares devem constar dispositivos que indiquem com clareza o início da vigência e os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames (Art. 16, incisos II e III).
Carência para parto
A carência para parto a termo, como dispõe a legislação, é de 300 dias. No entanto, vale destacar que a lei é clara ao se referir aos partos a termo. Os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional não se incluem nessa regra.
Unimed cobre o parto?
A Unimed e qualquer outra operadora de plano de saúde deve cobrir o parto, seja normal ou cesárea, após a carência. No entanto, para que a cobertura seja devida, a beneficiária deve ter um tipo de plano suficiente. Os planos podem ser:
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Ambulatorial: cobre procedimentos sem interação, como exames e consultas médicas;
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Hospitalar: cobre internação e procedimentos realizados durante o período. Pode ou não ter cobertura obstétrica.
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Plano referência: junção do plano hospitalar com o ambulatorial.
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Odontológico: consultas e exames, procedimentos e cirurgias odontológicas realizadas em ambiente ambulatorial.
Para que as operadoras cubram o parto, a beneficiária deve ter o plano referência ou o plano hospitalar, ambos com cobertura obstétrica.
Vale mencionar ainda uma regra da ANS, editada em 2015, que aborda a cobertura de cesarianas. De acordo com a Agência, os planos não são obrigados a cobrir cesarianas sem real necessidade. Em outras palavras, se o médico não recomendar a cirurgia, a Unimed pode negar a cobertura.
No entanto, existem duas situações em que a cesariana deve ser coberta pelo plano de saúde:
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Mediante recomendação médica, o que costuma ocorrer quando a mãe não tem condições de saúde para realizar o parto normal;
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Por desejo da gestante, mediante assinatura de termo de responsabilidade pelo procedimento.
Como funciona em caso de urgência ou emergência?
A carência para parto em caso de urgência e emergência é de 24 horas contadas da contratação do plano, como pontuado acima.
A lei que regulamenta os planos de saúde considera como casos de emergência “aqueles em que há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente”. É o caso de complicações da diabetes, infarto do coração, crises convulsivas ou respiratórias graves, entre muitos outros. Os casos de urgência são resultantes de acidentes pessoais (fratura, trauma ou queimadura grave, por exemplo) ou de complicações na gestação.
Nessas situações em que o paciente deve ser atendido o quanto antes, o plano de saúde tem, no máximo, 24 horas para conseguir atendimento. Assim que a operadora autoriza, todos os procedimentos necessários à preservação da saúde do paciente devem ser realizados. Não importa o custo ou o nível de complexidade do tratamento, já que as limitações contratuais não podem colocar em risco a vida do beneficiário.
O plano de saúde pode limitar o tempo de internação?
Imagine que uma gestante foi internada em situação de emergência. Há casos em que o plano de saúde limita o período de internação em apenas 12 horas. Essa restrição, ainda que esteja prevista no contrato, é considerada abusiva pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e pode ser revertida por meio de ação na justiça.
Quando o plano de saúde impõe a limitação de tempo de internação, ele poderá inclusive ser condenado a ressarcir eventuais valores pagos pelo segurado para garantir a continuidade do seu tratamento médico de emergência, bem como a pagar indenização por danos morais.
Existe isenção de carência?
Existe isenção de carência em algumas situações, como:
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Portabilidade de plano de saúde em qualquer modalidade (individual, familiar, coletivo por adesão, coletivo empresarial): é possível mudar de convênio ou operadora sem ter que cumprir novos prazos de carência, quando as coberturas coincidirem. Se o novo plano tiver mais coberturas, a carência deve ser cumprida somente para as novas modalidades de atendimento;
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Plano com cobertura obstétrica: assegura a inscrição do filho natural como dependente, desde que ela ocorra em prazo máximo de 30 dias do nascimento e que o titular do plano tenha cumprido 180 dias de carência;
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Plano com cobertura obstétrica: assegura a inscrição do filho adotivo como dependente, desde que ela ocorra em prazo máximo de 30 dias do nascimento, mesmo que titular do plano esteja cumprindo carência para parto;
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Plano sem cobertura obstétrica: assegura a inscrição do filho adotivo como dependente, desde que seja feita em até 30 dias da adoção, caso em que se aproveitam os períodos de carência cumpridos pelo titular;
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Planos individuais e familiares: não podem ter recontagem de carência por atraso de mensalidade ou na renovação do contrato para coberturas já previstas no contrato anterior;
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Plano de saúde empresarial a partir de 30 vidas.
Um projeto de lei que tramita no Senado (502/2017) foi aprovado na Comissão de Assuntos Sociais (CAS) e isenta o usuário de plano de saúde do cumprimento dos prazos de carência nos casos de urgência e emergência. Se for aprovado e sancionado, é mais uma isenção de carência.
Como funciona a cobertura para recém nascidos dentro da carência do plano?
A Lei nº 9.656/98, no mesmo artigo 12 que fixa algumas condições a serem obedecidas pela operadora de plano de saúde, estabelece duas regras a respeito dos planos que incluem atendimento obstétrico (art. 12, III):
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Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;
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Inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;
Rede credenciada
A carência para parto não é a única regra que a beneficiária do plano de saúde deve respeitar. É preciso também ser atendida pela rede credenciada. Essa rede expressa o que chamados de “médico ou hospital do convênio”. Na linguagem técnica, são os profissionais de saúde e estabelecimentos que atendem pacientes pelo plano de saúde.
A mulher que entra em trabalho de parto deve estar atenta e isso e deve saber os desdobramentos de não ser atendido pela rede credenciada. Existem três possibilidades para realizar o procedimento:
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Realizar o parto com profissionais credenciados e em hospital conveniado: nesta hipótese, ela não gastará nenhum valor para o procedimento. A operadora cobre todos os custos, sem cobrança de valor adicional ou limitação de valor. Na cobertura, incluem-se eventuais exames e medicamentos prescritos pelo médico, a equipe médica envolvida no parto, os materiais utilizados no procedimento e as diárias de hospital.
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Realizar o parto com profissionais de fora da rede credenciada, em hospital conveniado: a mulher pode desejar realizar o procedimento com profissionais de confiança que não integram a rede. Não há qualquer empecilho, mas ela deverá pagar os honorários da equipe médica, que será o único valor gasto.
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Realizar o parto com profissionais de fora de rede credenciado, em hospital fora do convênio: situação semelhante à anterior, mas com o adendo de que a paciente deverá custear também as despesas hospitalares e ambulatoriais, inclusive diárias do hospital.
Negativa de cobertura pelo plano de saúde
A carência para parto deve ser respeitada pela beneficiária para usufruir do plano de saúde. No entanto, como pontuamos acima, a carência para parto em situações de urgência e emergência é de 24 horas. Mesmo com esse detalhe, nos deparamos com muitos planos de saúde negando a realização do procedimento, de forma abusiva, alegando carência.
Essa negativa do plano de saúde é abusiva. As súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo, entendimentos pacificados do tribunal sobre o assunto, são claras. Se houver prescrição médica, o plano de saúde não pode se negar a realizar o parto.
Ou seja, se o médico entender que a paciente que cumpriu o prazo de carência para parto deu entrada no hospital em uma situação de urgência ou emergência, a beneficiária deverá ser atendida.
Em situações que não são de emergência, a beneficiária pode discutir o prazo de carência para parto, que é de 300 dias em casos comuns. Diante dessa negativa, ela deve seguir 3 passos fundamentais:
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Entrar em contato com o plano de saúde: conduta indicada pela Agência Nacional de Saúde (ANS) para os pacientes que não conseguem autorização de procedimento dentro do prazo máximo;
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Entrar em contato com a ANS: se a operadora de plano de saúde se mantiver impassível, mesmo com a paciente tendo cumprido o prazo de carência para parto, a beneficiária do plano deve denunciar a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Isso pode ocorrer pelo site da agência, pelo Disque ANS (0800-7019656 ou por um dos núcleos da agência presentes nas principais capitais brasileiras. A ANS é responsável por multar as operadoras que não cumprem suas normas e pode, inclusive, suspender sua atuação. No entanto, as medidas nem sempre são eficazes para solucionar o problema.
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Ajuizar uma ação.
Ação contra o plano de saúde
Infelizmente, a discussão em torno da carência para parto pode ser levada para o âmbito judicial. No casos de urgência e emergência, é preciso procurar imediatamente um advogado especialista em direito saúde para conseguir a liminar na justiça, que sai no mesmo dia. A liminar é uma espécie de ação de cumprimento imediato, uma decisão que obrigará o plano de saúde a autorizar a realização do procedimento.
O mesmo é recomendável para as situações que não são urgentes, porque o parto, principalmente da gestante que ultrapassa os 8 meses, pode ocorrer a qualquer momento. Em algumas situações, a ação pode se cumular com pedido de indenização por danos morais, já que a negativa abusiva das operadoras de saúde implica em desgaste psicológico que ultrapassa o mero aborrecimento.
A beneficiária de plano de saúde grávida precisa obedecer ao período de carência para parto, que é de 300 dias, em situações comuns, e de 24 horas para casos de urgência e emergência. Se você suspeita que já tem direito a utilizar o plano de saúde, mas se deparou com a negativa da operadora do plano, procure um advogado para garantir seus direitos na justiça. É uma situação típica que autoriza o ajuizamento de ação com pedido liminar.
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Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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