Muitos consumidores enfrentam problemas com planos de saúde, especialmente um tratamento negado. As reclamações na Justiça vêm crescendo nos últimos anos devido às falhas na prestação desses serviços.
Felizmente, uma vez que o paciente não pode ser prejudicado diante das negativas abusivas das operadoras. Veja a seguir os principais problemas que os beneficiários enfrentam!
Tratamento negado por doença preexistente
Um dos problemas com planos de saúde que os consumidores têm hoje é o tratamento negado por doença preexistente, que é aquela “que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”.
A carência de doença preexistente é de 2 anos, mesmo em casos de urgência e emergência. Durante este tempo, o paciente terá direito à Cobertura Parcial Temporária (procedimentos de baixa complexidade, como consultas e exames laboratoriais).
Se o paciente de câncer precisar realizar procedimentos complexos (quimioterapia, tomografia, ressonância, internação em CTI ou UTI, cirurgias), terá que aguardar os 2 anos.
A questão controversa sobre o tema é que o plano de saúde, em muitos casos, alega a doença preexistente sem realizar prévio exame médico admissional para constatar a existência do câncer. Nestas situações, a doença não é considerada preexistente e a cobertura é obrigatória (súmula 105 do TJ-SP).
Alegação de carência pelo plano de saúde
Imagine que um paciente contratou no dia anterior um plano de saúde, mas se sentiu mal e foi ao pronto socorro. No hospital, descobriu que tem câncer, e o médico solicitou exames diagnósticos e prescreveu o tratamento de quimioterapia. É muito comum que a operadora do plano, nesses casos, negue o tratamento com a alegação de carência no caso de câncer.
Porém, de acordo com as regras de carência geral da ANS, os casos de urgência e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) têm carência de 24 horas apenas. Somente casos não urgentes que envolvem cirurgias e procedimentos complexos têm carência de 180 dias. Ou seja, o tratamento negado deveria ter sido coberto.
Infelizmente, muitas vezes os planos negam a cobertura de internações de urgência e emergência alegando carência, o que pode ser revertido com uma liminar na justiça.
(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil)
Limitação de internação
Considerando o exemplo anterior, o paciente ainda pode enfrentar outros problemas com planos de saúde, como a limitação de internação no pronto socorro a 12 horas. Este tipo de restrição, mesmo quando estabelecida em contrato, também é considerada abusiva pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e pode ser revertida por meio de ação na justiça.
Caso o plano de saúde tente impor a limitação de tempo de internação, pode ser condenado a devolver os valores pagos pelo segurado para garantir a continuidade do seu tratamento médico de emergência, assim como também pode ser condenado ao pagamento de indenização por danos morais.
Tratamento experimental e medicamento importado
Dentre os problemas com plano de saúde que o consumidor tem, um deles está o tratamento negado por ser considerado experimental. Tratamento experimental é aquele que possui eficácia comprovada, foi prescrito pelo médico, diz respeito a uma doença que tem cobertura obrigatória, mas não foi aceito ainda no Brasil pela ANS.
O tratamento de câncer pelo plano de saúde, em especial, se enquadra com frequência nesse tipo de tratamento alternativo. Os principais exemplos de negativa de tratamento pelo plano de saúde são:
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Quimioterapia com o medicamento Avastin;
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Quimioterapia com o medicamento Xofigo (antineoplásico radiofármaco de administração endovenosa).
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Imunoterapia baseada na aplicação do ipilimumabe (Yervoy), indicado para o tratamento de melanoma (tipo de câncer de pele) metástico;
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Medicamento Folfox em conjunto com o Avastin (tratamento de câncer colorretal).
Não custa lembrar que o câncer é uma doença de cobertura obrigatória. Se o médico especialista define um tratamento específico que não está no rol da ANS, o paciente tem o direito de usufruir dele, ainda que seja experimental ou envolva medicamentos importados.
O consumidor que teve um tratamento negado ou outros problemas com planos de saúde devem procurar um advogado especialista para fazer valer seus direitos. Em casos urgentes, ele é o profissional apto a conseguir a liminar no mesmo dia para que o tratamento ou procedimento seja realizado.
Tem problemas com plano de saúde e quer ajuda para resolvê-lo? Entre em contato conosco que analisaremos se você possui o direito!
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Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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