Uma paciente acometida com câncer de mama pode ter indicação médica para realizar a mastectomia radical. Esse procedimento é agressivo não somente ao corpo da mulher, mas principalmente à sua autoestima, que já está abalada pela doença. Soma-se a essa situação delicada algumas negativas de cobertura pelo plano de saúde. A operadora tem obrigação de cobrir esse procedimento? Confira!
Câncer de mama
A mastectomia radical é um procedimento indicado em alguns casos de câncer de mama. Na cirurgia, o médico remove a mama por completo, os linfonodos axilares e os músculos peitorais sob a mama (parece torácica). Apesar de ser um procedimento que é pouco indicado atualmente, pode ocorrer.
Cirurgia
A mastectomia radical (retirada completa da mama) é apenas um dos tipos de cirurgia. Veja outros:
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Mastectomia Simples: tipo mais comum utilizado no tratamento do câncer de mama, o procedimento só remove a mama por completo.
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Mastectomia Dupla: mastectomia realizada em ambas as mamas, o que é indicado para mulheres com alto risco de desenvolver câncer na outra mama (mutação no gene BRCA, por exemplo).
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Mastectomia poupadora da pele: para mulheres que consideram a reconstrução mamária imediata.
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Mastectomia poupadora do mamilo: variação da mastectomia poupadora de pele, é uma opção para quem tem um tumor pequeno em estágio inicial próximo à parte externa da mama.
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Mastectomia radical modificada: combinação da mastectomia simples com remoção dos linfonodos axilares.
Após a mastectomia radical, é possível que o médico indique à paciente a realização da mamoplastia reconstrutiva, que reconstrói a mama por meio de tecidos de outras regiões do corpo, inclusive com prótese de silicone.
Reconstrução mamária
Como falamos acima, os casos de mastectomia radical envolvem a remoção da mama por completo. Diante disso, os médicos indicam, como continuidade do tratamento, a reconstrução mamária. Em alguns casos, o médico pode recomendar que a reconstrução mamária seja feita no ato da mastectomia. A reconstrução mamária, quando constitui a continuidade do tratamento, não pode se configurar como estética e sim reparadora.
Prótese mamária
Como parte integrante no tratamento da reconstrução mamária, a colocação de prótese de silicone pode ser um dos métodos mais indicados. A prótese mamária pode fazer parte do tratamento recomendado pelo médico, em casos de câncer de mama.
Mastectomia radical: preço
O preço da mastectomia radical pode variar de acordo com o local de realização e a equipe médica. Os valores médios para realizar o procedimento estão entre R$ 10 mil e R$ 20 mil.
(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil)
Cobertura do plano de saúde
A cobertura pelo plano de saúde de procedimentos médicos é um assunto controverso. Os pacientes passam por inúmeras situações de negativa que os deixam apreensivos no tratamento da doença.
E isso acontece, em alguns casos, porque a operadora alega que o procedimento não está no rol da ANS. Essa lista que contém os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória é atualizada a cada 2 anos.
Entretanto, essa alegação não se sustenta, porque basta que a doença seja de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para que um tratamento prescrito pelo médico seja realizado.
Já ouviu falar da CID – Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – da OMS? É ela que estabelece as doenças que os planos de saúde são obrigados a cobrir. O câncer de mama é uma delas, e se houver indicação médica da mastectomia radical para seu tratamento, a operadora não pode se negar.
O Tribunal de Justiça de São Paulo é bastante claro quanto ao assunto. Na súmula 96 ele diz que “havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
Já na súmula 102 afirma que, “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Em outras palavras, o médico é o único responsável pela escolha do tratamento, bastando sua prescrição para que a cobertura do plano de saúde seja obrigatória.
A única coisa que impede a paciente de realizar a mastectomia radical pelo plano de saúde é o tipo de plano contratado ou a carência.
Tipo de plano contratado e carência
O tipo de plano contratado pelo beneficiário pode ser ambulatorial (exames, consultas médicas, e procedimentos sem internação), hospitalar (internação e procedimentos realizados durante este período, inclusive exames e consultas realizadas) ou referência (ambulatorial-hospitalar).
A mastectomia radical depende de internação, motivo pelo qual a paciente deve ter plano hospitalar ou referência para ter cobertura do plano de saúde.
Além disso, deve obedecer aos prazos de carência estabelecidos pela ANS para utilização da rede credenciada. Para realizar uma cirurgia, como a mastectomia radical, é preciso esperar 180 dias após a contratação.
A única hipótese que pode reduzir essa carência é o caráter urgente ou emergencial, cuja carência é somente de 24 horas.
Se a mastectomia radical foi prescrita pelo seu médico como tratamento de câncer de mama, basta ter um plano adequado e obedecer à carência para ter direito à cobertura pelo plano de saúde.
Se o plano de saúde se negar, procure um advogado para entrar com uma liminar na justiça. Essa liminar sai no mesmo dia e obriga a operadora a cobrir o tratamento.
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Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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