A gastrectomia vertical ou sleeve é uma das técnicas de cirurgia bariátrica mais utilizadas na atualidade, configurando-se como um dos tratamentos utilizados em pessoas obesas. O interessado em realizar tal procedimento, após passar pela avaliação médica, pode se perguntar qual o valor que deverá pagar para realizar a gastrectomia vertical. Felizmente, obedecidos certos requisitos, ela sai de graça pelo plano de saúde, e é sobre isso que falamos neste post. Acompanhe!
Gastrectomia vertical ou cirurgia de Sleeve
A gastrectomia vertical ou cirurgia de Sleeve é um procedimento restritivo e metabólico por meio do qual o estômago é transformado em um tubo, com capacidade de 80 a 100 mililitros (ml). O procedimento, que é um tipo de cirurgia bariátrica por vídeo, não interfere no intestino.
Essa redução de volume provoca uma perda de peso significativa, como a que ocorre no bypass gástrico, sobre o qual falaremos adiante. No entanto, a perda é ainda maior do que a proporcionada pela banda gástrica ajustável. Realizado há mais de 20 anos, o procedimento tem boa eficácia no controle de doenças dos lipídios (colesterol e triglicérides) e da hipertensão. Em qualquer caso, é preciso ter acompanhamento médico/nutricional no pós-operatório.
De acordo com Luiz Vicente Berti, diretor executivo e ex-presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, a técnica vem sendo cada vez mais utilizada. Ele aponta que atualmente “se faz mais gastrectomia vertical do que bypass. No Brasil, ainda se faz mais bypass do que gastrectomia vertical. Provavelmente, no futuro, essas curvas vão se cruzar e ficar próximas. A banda gástrica praticamente já não se faz mais”.
A escolha por uma ou outra técnica cirúrgica depende da adequação do paciente.
Cirurgia bariátrica
A cirurgia bariátrica é a cirurgia de redução do estômago normalmente indicada para tratar obesidade mórbida. Ela pode ser realizada por cirurgia convencional ou por videolaparoscopia (cirurgia bariátrica por vídeo), mas ambos os procedimentos estão listados no Rol da ANS. São várias as técnicas de cirurgia bariátrica, como gastrectomia vertical, balão gástrico, bypass gástrico e banda gástrica.
Uma cirurgia bariátrica possui um valor que pode variar de R$ 10 mil a R$ 30 mil. Há inúmeros fatores que podem influenciar nesse preço, como tipo de procedimento (técnica), local de realização e equipe médica.
Bypass gástrico
O Bypass gástrico é um tipo de cirurgia bariátrica indicado para pacientes que não tiveram sucesso com outras técnicas, como a banda gástrica ou o balão gástrico. Por provocar grande alteração no sistema digestivo, a técnica também costuma ser recomendada para pacientes com IMC superior a 40 kg/m².
Essa técnica bariátrica é mais praticada no Brasil, correspondendo a 75% das cirurgias realizadas. Isso ocorre devido à segurança e à eficácia apresentada. Estima-se que o paciente que se submete a essa cirurgia consegue perder de 70% a 80% do excesso de peso inicial.
E como funciona o procedimento? Ocorre o grampeamento de parte do estômago, reduzindo o espaço para os alimentos, além de um desvio do intestino inicial, promovendo o aumento de hormônios que dão saciedade e diminuem a fome. Somando a menor ingestão de alimentos e o aumento da saciedade, o paciente emagrece. Além disso, há maior controle de outras doenças, como diabetes e hipertensão arterial.
Cobertura da gastrectomia vertical pelo plano de saúde
Qualquer tipo de cirurgia bariátrica, inclusive a gastrectomia vertical, deve ser coberta pelo plano de saúde. No entanto, para que o procedimento seja coberto, o paciente deve estar atento ao tipo de plano que possui. Os planos podem ser:
- Ambulatorial: exames, consultas médicas e procedimentos sem internação;
- Hospitalar: somente internação e procedimentos realizados durante o período. Pode ou não ter cobertura obstétrica.
- Plano referência: junção do plano hospitalar com o ambulatorial.
- Odontológico: consultas e exames, procedimentos e cirurgias odontológicas realizadas em ambiente ambulatorial.
Para que o paciente se submeta à gastrectomia vertical, ele deve possuir um plano hospitalar, com ou sem obstetrícia, ou um plano-referência (engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria), uma vez que depende de internação.
Se for o caso, bastaria a prescrição médica para que o plano de saúde seja obrigado a cobrir a gastrectomia vertical, sem a cobrança de nenhum valor.
Prescrição médica
Você já ouviu falar na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS)? Essa classificação estabelece as doenças que os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir. A obesidade é uma delas. Em outras palavras, quando você contrata o plano de saúde, automaticamente terá cobertura para tratamentos de obesidade.
E sobre o rol da ANS? Essa lista contém os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória. Tudo que estiver na lista deve ser coberto pelo plano de saúde. A cirurgia bariátrica está prevista nesse rol.
E o que isso tudo quer dizer? Que basta a prescrição médica para gastrectomia vertical para que o plano de saúde seja obrigado a cobrir o procedimento. A operadora não pode negar a cobertura com nenhum argumento, pois o médico é o único responsável por delimitar o tratamento de seu paciente.
Mesmo se o procedimento específico não constar no rol da ANS, o plano deve cobrir.
Assim entende o TJ-SP, por meio das Súmulas 96 e 102:
- Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
- Súmula 102: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Por fim, além da prescrição médica, ainda é preciso considerar um fator que pode interferir no valor da gastrectomia vertical: a rede credenciada.
Rede credenciada
A rede credenciada é formada por todos os profissionais de saúde (médicos, acupunturistas, fisioterapeutas etc.) e estabelecimentos (clínicas, laboratórios de exames, hospitais etc.) que atendem pacientes pelo plano de saúde. Por isso, quando você ouve que determinado profissional ou hospital é conveniado, nada mais é do dizer que eles atendem pelo plano de saúde.
Na hora de realizar a gastrectomia vertical, o paciente deve estar atento a ela, ou saber os desdobramentos de não ser atendido pela rede credenciada. Existem três possibilidades para realizar o procedimento:
- Fazer a gastrectomia vertical com profissionais credenciados e em hospital conveniado;
- Fazer a gastrectomia vertical com profissionais de fora da rede credenciada, mas em hospital conveniado;
- Fazer a gastrectomia vertical com profissionais de fora de rede credenciado, em hospital fora do convênio.
Na primeira hipótese, o paciente não gastará nenhum valor para realizar a gastrectomia vertical. O procedimento será integralmente coberto pela operadora de saúde. Não há cobrança de valor adicional e não há limitação de valor. Na cobertura, estão incluídos os exames que antecedem a cirurgia, os medicamentos do tratamento prescritos pelo médico, os profissionais envolvidos no procedimento, os materiais utilizados na gastrectomia vertical e as diárias de hospital.
A segunda e a terceira hipóteses ocorrem quando o paciente deseja ser tratado por profissionais de sua confiança que não fazem parte da rede credenciada. O plano de saúde não coloca qualquer empecilho neste caso, mas como eles não integram a rede credenciada, o paciente deverá pagar os honorários da equipe médica.
Caso ele utilize um hospital credenciado, os honorários são os únicos valores gastos com para realizar a gastrectomia vertical bariátrica, já que o plano cobrirá todos os custos que mencionamos acima, hospitalares e ambulatoriais. No entanto, o paciente também pode optar por um hospital de sua preferência, que esteja fora da rede. Nessa situação, também deverá arcar com os gastos de diárias do hospital.
Negativa de cobertura
Recapitulando os principais pontos sobre a cobertura da gastrectomia vertical:
- O consumidor de saúde deve ter em mente que a obesidade é uma doença que consta na CID, que determina as doenças de cobertura obrigatória pelos planos de saúde;
- A cirurgia bariátrica, em qualquer uma de suas técnicas, é um procedimento que está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (se estiver com dúvidas, vá até a ferramenta do site da agência para verificar);
- Ainda que o procedimento não integre o rol da ANS, se ele se destinar a uma doença constante no CID, basta o pedido médico para que a operadora do plano de saúde seja obrigada a cobrir;
- É preciso levar em consideração os tipos de plano de saúde que incluem a internação (hospitalar e plano-referência), que dão direito à realização do procedimento;
- Por fim, considere a rede credenciada.
Mesmo quando o paciente possui um plano válido e suficiente e prescrição médica, muitos planos de saúde estão negando, de forma abusiva, a autorização da gastrectomia vertical e de outras cirurgias bariátricas. Eles utilizam diversos argumentos, como o procedimento não está no rol da ANS, a cirurgia é experimental, o procedimento está excluído do contrato ou o paciente não obedeceu ao prazo de carência (lembrando que em casos de emergência e urgência a carência é de apenas 24 horas).
No entanto, como você pode ver nos links acima e nas explicações que demos anteriormente, quem escolhe a técnica da cirurgia é o médico, e o plano de saúde não pode intervir na decisão de qual procedimento será adotado.
Carlos Aurélio Schiavon, vice-presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), acredita que os planos de saúde se recusam autorizar determinados procedimentos para conter os custos, como no caso da cirurgia bariátrica.
Revertendo a negativa do plano de saúde
A negativa do plano de saúde é abusiva. As súmulas do TJ-SP, que são entendimentos pacificados de um tribunal sobre determinado assunto, são claras. Agora imagine a preocupação de um paciente que, apesar de atender a todos os requisitos que listamos acima, se depara com a negativa da operadora acerca de sua gastrectomia vertical sob o argumento de que ela não consta no rol de saúde da ANS.
Diante dessa negativa, o consumidor de saúde deve seguir 3 passos fundamentais:
- Entrar em contato com o plano de saúde: a Agência Nacional de Saúde orienta os pacientes, em caso de não autorização de cirurgia ou de não agendamento do procedimento dentro do prazo máximo, a entrar em contato diretamente com o plano para pedir uma alternativa de tratamento (ainda que essa não seja uma função do plano). Neste caso, não se esqueça de anotar os números de protocolo e mandar e-mails, que podem servir como meios de prova.
- Entrar em contato com a ANS: a negativa da operadora de plano de saúde é abusiva, e essa conduta deve ser denunciada na Agência Nacional de Saúde Suplementar. Você pode utilizar o Disque ANS (0800-7019656), o site da agência ou um dos núcleos da agência presentes nas principais capitais brasileiras. Apesar de a ANS ser responsável por multar as operadoras que não cumprem suas normas, inclusive suspendendo sua atuação, essas medidas nem sempre são eficazes para solucionar o problema.
- Ajuizar uma ação.
Ação contra o plano de saúde
Na maioria dos casos, o paciente só consegue ter acesso à gastrectomia vertical no tratamento de sua doença por meio de uma ação judicial. O primeiro passo é procurar um advogado especialista em direito saúde para conseguir uma liminar na justiça. A liminar, espécie de ação de cumprimento imediato, obrigará o plano de saúde a autorizar a realização do procedimento. Por ser uma medida de caráter urgente, sua decisão sai no mesmo dia.
É interessante que o paciente procure um advogado antes de realizar a cirurgia para que ele ajuíze a ação com pedido liminar, evitando que o consumidor desembolse seu próprio dinheiro. Há situações em que a ação pode se cumular com pedido de indenização por danos morais, uma vez que a negativa abusiva das operadoras implica em desgaste psicológico que ultrapassa o mero aborrecimento.
Se você se deparou com a negativa de uma operadora de plano de saúde sobre a gastrectomia vertical, alegando que o tratamento é experimental ou que não consta no contrato, procure um advogado. Essas são situações típicas que autorizam o ingresso de uma ação com pedido liminar, como você pode ver em algumas ações julgadas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo.
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Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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