A internação em hospital particular depende da autorização do plano de saúde.
Metade das liminares concedidas pelo Plantão Judiciário, do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, em 2012, diziam respeito a tratamento ou internação negados. É um exemplo de que o contrato pode não estar sendo respeitado.
A final de contas, o plano de saúde pode negar uma internação em hospital particular?
Por este motivo, resolvemos escrever o presente texto para elucidar o direito à internação em hospital particular e para demonstrar como a liminar é uma das formas de resolução do caso.
Cobertura de internação pelo plano de saúde
As leis brasileiras estabelecem que, em regra, todos planos de saúde devem ter como cobertura mínima obrigatória a internação hospitalar.
Para ter direito à cobertura da internação, alguns requisitos devem ser cumpridos:
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Prescrição médica: o pedido médico específico para a internação, com CID da doença, é imprescindível para a autorização do plano. -
Cobertura da doença: o plano de saúde, por contrato, estabelece quais doenças estão cobertas (por exemplo, o plano de saúde pode excluir a cobertura de AIDS). -
Rede credenciada: o paciente tem o direito de ser atendido dentro dos hospitais, clínicas e laboratórios da rede credenciada, que pode ter abrangência municipal, regional ou nacional. -
Carência: procedimentos cirúrgicos eletivos (agendados) têm carência máxima de 6 meses; urgências e emergências têm carência de apenas 24 horas.
Se o paciente atender aos requisitos acima, o plano não poderá alegar exclusão contratual para não autorizar a internação.
Essa negativa é considerada abusiva.
A carência estabelecida pela ANS para internações eletivas (previamente agendadas) é de 180 dias, para procedimentos complexos (como cirurgias).
Porém, nas situações de urgência ou emergência, o tempo para conseguir atendimento após a contratação do plano de saúde deve ser de no máximo 24 horas.
De acordo com a lei que regulamenta os planos de saúde, são considerados casos de emergência aqueles em que há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente.
Entram nesse grupo problemas como infarto do coração, complicações da diabetes, crises convulsivas, crises respiratórias graves, entre muitos outros.
Já os casos de urgência são aqueles resultantes de acidentes pessoais – caso de uma fratura, trauma ou de queimadura grave, por exemplo – ou de complicações na gestação.
Em algumas situações, mesmo quando autoriza o atendimento de urgência ou emergência, o plano de saúde quer limitar o período de internação em apenas 12 horas.
Fique atento, pois este tipo de restrição, mesmo quando estabelecida em contrato, também é considerada abusiva pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e pode ser revertida por meio de ação na justiça.
Não há tempo de internação máximo. Enquanto o médico achar que deve durar a internação, o plano deve cobrir.
Caso o plano de saúde tente impor a limitação de tempo de internação, é possível conseguir uma liminar (que pode sair no mesmo dia) para obrigar o plano a continuar cobrindo a internação e o tratamento médico, assim como também pode ser condenado ao pagamento de indenização por danos morais.
Liminar para internação em hospital particular
A negativa abusiva do Plano de Saúde em não cobrir a internação em hospital particular pode ser combatida pelo paciente. A primeira tentativa é a resolução amigável com a operadora.
Em segundo lugar, por meio de uma reclamação na ANS.
Não sendo o problema resolvido amigavelmente ou demorando muito a solução, pode ser ajuizada uma ação contra o Plano de Saúde para buscar a autorização judicial do tratamento ou cirurgia, através de uma liminar.
Para tanto, o paciente deve procurar um advogado especialista em Direito da Saúde com os seguintes documentos:
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Cópia do contrato com a Seguradora; -
Cópia da carteira do Plano, RG e CPF do segurado. Se a pessoa for menor de idade, serão necessários os documentos de identidade dos pais; -
Comprovantes da negativa de cobertura: número de protocolos de ligações telefônicas, e-mails e correspondências da Seguradora ou do Hospital; -
Relatório médico detalhado e fundamentado solicitando a internação, com a justificativa acerca do estado de saúde do paciente; -
Últimos dois comprovantes de pagamento da mensalidade.
Contar com um advogado especialista em direito de saúde confere mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já conhece os procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina.
Ele saberá como garantir, da melhor forma e muito mais rápido seus direitos.
Se você se encontra nessa situação de negativa pelo plano de saúde à internação em hospital particular, e a ANS não resolveu a questão, pode conseguir uma liminar contra plano de saúde no mesmo dia.
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Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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