A mulher acometida com câncer de mama pode ter que se submeter à mastectomia como parte do tratamento da doença. A cirurgia de reconstituição mamária decorre deste procedimento e é muito importante para a saúde da mulher.
Entretanto, há muitos casos de negativa do plano de saúde. Isso pode acontecer em alguma circunstância? Confira!
O que é cirurgia de reconstituição mamária?
A cirurgia de reconstituição mamária é também chamada de reconstrução de mama, o que indica a natureza do ato. Quando uma mulher é submetida à retirada total ou parcial da mama (mastectomia), como tratamento de câncer de mama que a acomete, pode ser necessária a reconstituição da mama.
É muito importante lembrar que essa cirurgia, quando decorre da mastectomia, não se configura como mera reparação estética. A reconstituição é necessária para a continuidade do tratamento de câncer, sendo também indispensável ao pleno restabelecimento da saúde da paciente, especialmente a saúde emocional e psicológica da mulher.
O plano de saúde pode negar em alguma circunstância?
O plano de saúde só pode negar a cirurgia de reconstituição mamária quando ela tiver cunho manifestamente estético. Quando o procedimento decorre de mastectomia em caso de câncer de mama, o plano de saúde está obrigado a realizar cirurgia plástica reparadora.
Quem define o caráter da cirurgia de reconstituição mamária é o médico. Se houver prescrição que indique a necessidade do procedimento para a continuidade do tratamento de câncer, o plano de saúde não pode alegar que se trata de uma cirurgia estética. A cobertura é obrigatória.
Inclusive, se a equipe médica julgar ser possível a reconstrução mamária no ato da mastectomia, ela deverá ser realizada na oportunidade, inclusive com cobertura integral da prótese de silicone.
(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil)
Plano de saúde antigo
Algumas operadoras de plano de saúde negam a cirurgia alegando que o contrato era anterior à Lei nº 9.656/98, casos em que a cobertura era limitada. Para elas, o consumidor deveria adequar seu plano de saúde.
Entretanto, as decisões judiciais citam o Código de Defesa do Consumidor, que proíbe cláusulas abusivas. Para os magistrados, o contrato firmado pelas partes possuem cláusulas estabelecidas unilateralmente, sem a possibilidade de discussão do conteúdo. O plano de saúde deveria promover a adequação à legislação atual, e não negar o serviço.
Ou seja, a cobertura é obrigatória tanto para planos novos como para planos antigos.
O que fazer diante da negativa abusiva do plano de saúde?
O plano de saúde negou cirurgia de reconstituição mamária. E agora? Se a paciente se deparar com a negativa abusiva do plano de saúde, ela deve seguir os seguintes passos:
-
Entrar em contato com o plano de saúde: conforme orientação da ANS, a paciente deve debater com a operadora os motivos de não autorização da cirurgia. É importante anotar os números de protocolo e mandar e-mails, como meios de prova.
-
Entrar em contato com a ANS: o plano de saúde, normalmente, não muda de ideia a respeito da autorização. Diante disso, a consumidora deve denunciá-la para a Agência Nacional de Saúde, por qualquer meio disponível (telefone, site ou núcleos da agência).
-
Ingressar na Justiça: nem sempre a ANS consegue uma abordagem eficaz. Nesses casos, só resta à paciente ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde para garantir a cirurgia de reconstituição mamária.
Para garantir que a paciente tenha a cirurgia autorizada pela Justiça é recomendado procurar um advogado especialista em direito saúde para conseguir uma liminar. Essa espécie de ação de cumprimento imediato (a decisão sai no mesmo dia) obrigará a realização do procedimento pelo plano de saúde.
Ainda tem dúvidas? Entenda melhor: PROCESSO FUNCIONA? QUANTO TEMPO DEMORA? | QUANTO CUSTA UM PROCESSO? DÁ TRABALHO?
Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
- Cartão clonado: o que posso fazer? - agosto 24, 2020
- Compra indevida? Veja como agir! - agosto 11, 2020
- Como proceder em caso de fraude cartão de crédito? - agosto 11, 2020