Carência do plano de saúde para pacientes com câncer

Qual é a carência para cobertura de tratamento de câncer pelo plano de saúde?

A cobertura de determinada doença é estabelecida em contrato, firmado pelo interessado e pela operadora, na época da contratação do plano de saúde. A partir desse momento, começa a correr a carência.

Se o paciente com câncer desenvolve a doença após a contratação do plano, obedece às regras de carência geral da ANS, que são:

• 24 horas: casos de urgência e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis).
• 180 dias: para cirurgias e procedimentos complexos.

Infelizmente, muitas vezes os planos negam a cobertura de internações de urgência e emergência alegando carência, o que pode ser revertido (saiba mais).

Carência de doenças preexistentes

De acordo com a Agência Nacional de Saúde, doença ou lesão preexistente é aquela “que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”.

Nestes casos, a carência de doença preexistente é de 2 anos e deve ser respeitada, mesmo em casos de urgência e emergência.

Durante 2 anos, o paciente terá direito à Cobertura Parcial Temporária, podendo realizar apenas procedimentos de baixa complexidade, como consultas e exames laboratoriais.

Procedimentos complexos (quimioterapia, tomografia, ressonância etc.), internação em CTI e UTI, e cirurgias decorrentes dessas doenças só terão cobertura após decorrido o referido prazo.

Em planos coletivos empresariais com mais de 30 segurados, não se aplica nenhuma carência.

O que o paciente deve fazer em casos de urgência?

O paciente com câncer que se vê em situação urgente de saúde deve ter cobertura após 24 horas da assinatura do contrato. A partir do momento em que o atendimento é autorizado, todos os procedimentos necessários à preservação da saúde do segurado devem ser realizados, independentemente dos custos ou do nível de complexidade do tratamento.

A exceção à regra é o caso de doença preexistente, em que se aplica os 2 anos para procedimentos complexos, inclusive cirurgia, mesmo em caso de urgência.

(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil) 

Sem exame admissional não há doença preexistente

O plano deve realizar um prévio exame médico admissional para constatar a existência do câncer. Caso contrário, a doença não é considerada preexistente e a cobertura é obrigatória (súmula 105 do TJ-SP):

Súmula nº 105 – TJSP
Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.

O que fazer se esta carência não for respeitada pelo plano?

A operadora de saúde pode alegar carência para não cobrir determinado procedimento prescrito pelo médico. É importante lembrar que a ANS possui prazos máximos de atendimento que devem ser respeitados a partir do momento em que o beneficiário possui direito à cobertura.

Nas situações urgentes ou emergenciais, também é corriqueira a alegação das operadoras de saúde em cobrir o atendimento médico somente durante as primeiras 12 horas após a internação. Este tipo de restrição, mesmo quando estabelecida em contrato, também é considerada abusiva pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Em casos como esses, o paciente deve procurar, inicialmente, a resolução administrativa, com a operadora de saúde e com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Se a negativa abusiva pelo plano de saúde permanecer, deve recorrer à Justiça para obter uma decisão liminar que obrigue a operadora a cobrir o procedimento.

Para tanto, um advogado especialista em saúde pode ser o auxílio mais seguro, uma vez que já conhece o posicionamento dos tribunais e as normas aplicáveis ao caso.

Leia também: Tratamento de câncer pelo plano de saúde: conheça seus direitos

As regras para a carência do plano de saúde para pacientes com câncer são claras. Na preexistência de doença, 2 anos para qualquer caso. Na doença posterior à contratação, 24 horas para emergências e 180 dias no máximo para demais situações.

Se houver negativa abusiva de cobertura pela operadora, alegando carência, procure um profissional para garantir seus direitos ou de quem você representa.

E lembre-se: uma operadora jamais pode se recusar a vender o plano para o paciente com câncer. A conduta é discriminatória e enseja indenização por danos morais.

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