A medula óssea é responsável por produzir células do sangue e de defesa e fica dentro dos ossos do corpo. Quando há anomalias na geração destas células, há risco de desenvolvimento de leucemia, linfomas, anemias graves, e o transplante de medula óssea pode ser uma saída.
Entretanto, esse procedimento é negado por alguns planos de saúde, especialmente nas apólices antigas, firmadas antes de 1998, quando se podia excluir transplante da cobertura.
Diante dessas situações, o consumidor tem dúvida sobre a cobertura pelo plano de saúde. Veja a seguir!
Transplante de medula óssea
De acordo com o Redome (Registro Nacional de Doadores Voluntários de Medula Óssea), “o transplante de medula óssea é um tipo de tratamento proposto para algumas doenças que afetam as células do sangue, como as leucemias e os linfomas”.
Por meio do transplante, a medula óssea doente ou deficitária é substituída por outras células de medula óssea, com o objetivo de reconstituir uma nova medula saudável.
O transplante de medula óssea também é conhecido como transplante de células-tronco hematopoéticas (células responsáveis pela geração de sangue).
Tratamentos
Existem dois tipos de transplante de medula óssea:
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Transplante alogênico: as células da medula provêm de um doador que possui material sanguíneo compatível com o do receptor. A primeira opção é sempre pela medula de um irmão, mas caso ele não seja compatível, verifica-se a mãe, o pai, e outros doadores.
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Transplante autólogo: as células da medula provêm do próprio indivíduo. Esse tipo é usado para doenças que não têm origem diretamente na medula ou que esteja em estado de remissão (doença já reduziu a ponto de não ser mais detectada na medula).
O transplante pode ser indicado para cerca de 80 doenças. Mas há outros tratamentos para as doenças em que há indicação do procedimento, especialmente por meio de medicamentos. Antes do transplante, o paciente pode ser submetido à quimioterapia e/ou à radioterapia.
Cobertura do plano de saúde em transplante de medula óssea
A cobertura do plano de saúde em transplante de medula óssea é obrigatória, de acordo com a ANS. Ele consta no rol da ANS, que lista procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Um ponto que merece atenção sobre a cobertura é o tipo de plano. Se o paciente tiver apenas o plano ambulatorial (consultas médicas, exames e procedimentos sem internação), não poderá internar para realizar o transplante de medula óssea. Mas se ele tiver o plano hospitalar (internação e procedimentos realizados durante tal período ou aqueles em continuidade à internação), não terá problemas.
Em geral, boa parte dos planos são ambulatoriais e hospitalares. Nestes casos, basta a prescrição médica para que o plano de saúde seja obrigado a cobrir o procedimento. A operadora deve, inclusive, obedecer aos prazos máximos de atendimento.
Se o tratamento for urgente (o médico atesta), a cobertura deve ser imediata. O prazo máximo para cirurgias eletivas (agendadas e não urgentes) é de 21 dias.
(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil)
Tratamento experimental
Como dito anteriormente, o paciente pode ter que se submeter a outros tratamentos antes do transplante. Alguns são experimentais ou realizados com medicamentos importados que ainda não foram aprovados pelo órgão regulamentador brasileiro. A imunoterapia (estimulação do sistema imunológico por meio de substâncias modificadoras da resposta biológica) é um bom exemplo.
Porém, é comum que o plano de saúde se recuse a cobrir esses tratamentos experimentais, alegando que não constam no rol da ANS. Mas a negativa é abusiva, já que o tratamento do paciente é determinado pelo profissional, não pelo plano de saúde. Se o tipo de plano do beneficiário abrange o tratamento, basta ao médico prescrever o medicamento.
Os tribunais brasileiros garantem este direito através da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (súmula é feita quando um caso já foi julgado milhares de vezes):
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
O transplante de medula óssea deve ser coberto pelo plano de saúde conforme o tipo de contrato feito pelo beneficiário, apesar da negativa pelas operadoras.
Veja também como funciona a cobertura obrigatória do plano de saúde e o que fazer se o tratamento for negado.
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Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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