Consumidores de plano de saúde se deparam com um problema comum causado pelas operadoras: tratamento médico negado. Lidar com a doença já é um peso emocional grande, e quando acontece a negativa abusiva, a fragilidade aumenta.
Muitos recorrem de forma correta à Justiça para ver seus direitos preservados. Mas quanto tempo leva para conseguir a aprovação? É possível ter uma decisão rápida? Confira!
Negativa de tratamento
Os planos de saúde costumam negar um tratamento por alguns motivos, em especial:
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Procedimento ou tratamento não está no rol da ANS (lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde);
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O contrato entre operadora e beneficiário não cobre o procedimento ou tratamento (alegação de exclusão contratual);
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O tratamento é experimental (não se encaixa, ainda, no conceito de terapia padrão da operadora de saúde);
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A carência não foi cumprida.
Entretanto, na maioria dos casos, essas alegações não têm fundamento. O plano de saúde só pode definir quais as doenças farão parte de sua cobertura. Ele não pode delimitar os tratamentos.
Se o médico especialista definiu um tratamento específico para determinada doença coberta pelo plano de saúde, ainda que o tratamento não esteja no rol da ANS ou seja considerado pelo plano de saúde como experimental, ele deverá ser fornecido pelo plano.
Urgência do tratamento médico negado
Entendidos os casos comuns de negativa de tratamento pelo plano de saúde, o beneficiário deve saber que, quando há urgência do tratamento médico negado, é possível obter sua aprovação pela justiça de forma quase instantânea.
Se houver pedido médico indicando que o tratamento é urgente, seja cirurgia, medicamento ou exame, o juiz dá uma liminar no mesmo dia ou no dia seguinte, obrigando o plano de saúde a cobrir imediatamente o tratamento do paciente.
A liminar para tratamento é uma ação de cumprimento imediato.
(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil)
Internação em hospital particular
O tratamento médico negado pode acontecer quando o paciente já está internado em hospital particular. Nesse caso, se houver risco de vida, e o plano negar o tratamento, fazendo com que o hospital não realize os procedimentos, o paciente pode assinar os termos assumindo o pagamento do tratamento como particular para iniciar os tratamentos.
Ainda assim, ele pode entrar na justiça e conseguir a liminar, obrigando o plano de saúde a custear o tratamento antes mesmo do hospital apresentar a conta.
Porém, é comum que, neste momento frágil, o paciente demore um pouco mais para procurar a justiça, uma vez que está preocupado em cuidar de sua saúde. Caso isso aconteça e o pagamento ao hospital já tiver sido realizado, o beneficiário poderá solicitar o reembolso das despesas. Ele ocorrerá no fim do processo, o que pode levar até 12 meses.
O ideal, quando possível, é procurar um advogado especialista desde o início para evitar prejuízos, já que o reembolso será feito dentro dos limites do plano (o que pode ser um valor menor do que dispendido).
Dano moral e indenização por tratamento negado
Esses casos urgentes em que há negativa abusiva causam dano moral no paciente.
Os danos morais existem quando uma pessoa é exposta a uma situação ofensiva à sua honra, sua dignidade e sua reputação, que causa abalos psicológicos. A agressão ultrapassa o mero aborrecimento, e, por isso, fundamenta o pedido de indenização por parte de quem foi ofendido.
O atraso no tratamento pode ser irreversível, causando lesões irreparáveis ao paciente ou até mesmo em alguns casos algo mais trágico. Nesse caso, as indenizações pelo dano moral podem chegar a R$ 40 mil. Em geral, elas variam entre R$ 10 mil e R$ 20 mil.
Tratamento médico negado não urgente
O tratamento médico negado, se não for urgente, pode ser revertido na justiça com um pouco mais de tempo. Uma cirurgia bariátrica, por exemplo, não é considerada uma urgência. Nesse caso, o paciente procura um advogado especialista para iniciar um processo contra o plano de saúde, mas deverá esperar a outra parte se manifestar. Somente depois disso, sai a decisão do juiz, o que pode levar até 6 meses.
Há que se destacar que é o médico quem determina a urgência de um tratamento ou procedimento. Em alguns casos de cirurgia bariátrica, a demora na realização da cirurgia pode prejudicar a saúde do paciente (causando problemas na coluna, por exemplo). Portanto, se o médico indicar o procedimento como urgente no pedido, a cobertura é imediata, e a liminar sai no mesmo dia.
Se você teve um tratamento médico negado, pode conseguir uma liminar para tratamento quando houver urgência. O importante é contar com o auxílio de um advogado especialista em saúde para não ter dificuldades em consegui-la!
Ainda tem dúvidas? Entenda melhor: PROCESSO FUNCIONA? QUANTO TEMPO DEMORA? | QUANTO CUSTA UM PROCESSO? DÁ TRABALHO?
Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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