Como o plano de saúde cobre câncer de mama? Essa é uma dúvida muito corriqueira para as consumidoras de plano de saúde, especialmente porque nos deparamos com a negativa abusiva por parte das operadoras.
Para compreender como o tratamento para câncer de mama é feito pelo plano, é preciso entender o tipo de cobertura, os procedimentos, os prazos e outros fatores. Vamos lá?
Tipo de cobertura do plano de saúde
A cobertura de câncer de mama pelo plano de saúde depende do tipo de plano que a consumidora possui. Eles podem ser:
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Ambulatorial: consultas médicas, exames (exames de sangue, ressonância magnética etc.) e procedimentos sem internação (quimioterapia ambulatorial e domiciliar, por exemplo);
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Hospitalar: envolve apenas a internação e os procedimentos realizados durante referido período ou aqueles em continuidade à internação (quimioterapia ambulatorial ou domiciliar decorrente de cirurgia de remoção de mamas, por exemplo).
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Odontológico: consultas e exames, procedimentos e cirurgias odontológicas realizadas em ambiente ambulatorial.
A maior parte dos planos é ambulatorial e hospitalar, e o beneficiário pode descobrir qual a modalidade do que contratou olhando na carteirinha ou entrando em contato com a operadora.
Se o plano for ambulatorial e hospitalar, o plano de saúde cobre câncer de mama por completo, ou seja, inclui desde consultas e exames de sangue a cirurgias.
A lei estabelece que, desde que haja pedido médico, o plano é obrigado a custear o procedimento ou tratamento prescrito, uma vez que só pode delimitar a doença coberta. Como o câncer é uma doença de cobertura obrigatória, o tratamento para câncer de mama deverá sempre ser coberto.
A operadora não poderá alegar exclusão contratual ou limitação do rol da ANS.
Cobertura obrigatória no tratamento para câncer de mama
Conforme dito anteriormente, o plano de saúde cobre câncer de mama conforme o tipo de plano. Considerando que boa parte dos planos são ambulatoriais e hospitalares, podemos listar alguns procedimentos e tratamentos para câncer de mama cobertos. Veja:
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Consultas com o médico: não há limites;
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Exames de apoio ao diagnóstico, como exames de sangue, ressonâncias, tomografias e inclusive PET/CT: não há limites, desde que haja pedido médico;
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Quimioterapia e radioterapia;
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Cirurgias de mastopexia (remoção de mamas);
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Cirurgia de reconstrução de mamas pós-remoção, inclusive com cobertura de prótese de silicone;
(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil)
Tratamentos experimentais
Tratamento experimental de câncer é aquele que não se encaixa, ainda, no conceito de terapia padrão da operadora de saúde ou da ANS.
Como exemplo, podemos citar os medicamentos importados em fase de teste que ainda não foram aprovados pelo órgão regulamentador brasileiro.
No entanto, se esse medicamento já tem sua eficácia comprovada, por exemplo nos Estados Unidos, e foi prescrito pelo médico, a cobertura é obrigatória. Um exemplo de tratamento experimental de câncer é a imunoterapia (estimulação do sistema imunológico por meio de substâncias modificadoras da resposta biológica), que deve ser coberto.
Prazos de cobertura
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) fixou prazos máximos de atendimento do beneficiário. Isso também vale para o tratamento para câncer de mama pelo plano de saúde. É um dos direitos do consumidor que deve ser respeitado de qualquer maneira.
O exame de sangue, por exemplo, deve ocorrer em no máximo 3 dias. Uma consulta com especialidades básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) deve acontecer em até 7 dias. Os procedimentos de alta complexidade demoram um pouco mais, 21 dias.
No entanto, como sabemos que o tempo é absolutamente fundamental em tratamentos de câncer, é importante pedir para o médico sempre colocar os pedidos como urgente. Lembre-se de que urgências e emergências têm cobertura imediata, não há prazo para o plano autorizar, deve ser imediatamente.
Em caso de negativa de cobertura, seja em relação ao prazo de atendimento ou ao tratamento/procedimento descrito pelo médico, a paciente pode procurar um advogado especialista em plano de saúde para entrar com uma liminar. Essa ação de cumprimento imediato é a forma de obrigar a operadora a cumprir suas obrigações, e a decisão sai no mesmo dia.
O tratamento para câncer de mama pelo plano de saúde possui regras claras que às vezes são desrespeitadas. Mas agora você sabe que o plano cobre câncer de mama. É só ficar atenta aos seus direitos!
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Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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