Quais as chances de ganhar um processo contra plano de saúde?

Para ganhar um processo contra plano de saúde é preciso analisar os direitos que estão sendo violados. As operadoras adotam práticas que, muitas vezes, são abusivas, e ensejam reparação judicial.

Mas em quais casos é possível processar o plano de saúde? Quais as chances em cada caso?

Em geral, em 92% dos casos o plano de saúde é condenado a cobrir o tratamento.

Leia o nosso texto de hoje e entenda! 

Em quais casos é possível processar o plano de saúde?

As ações judiciais contra planos de saúde podem envolver muitos motivos. A negativa abusiva de cobertura, baseada em exclusão contratual, tratamento experimental, medicamento importado e carência, é a causa mais relevante.

Quando há negativa, sem razão, à cobertura de exames, cirurgias e próteses, é bastante possível uma pessoa ganhar um processo contra plano de saúde. No mesmo sentido, o cancelamento inesperado do contrato e o descredenciamento de hospitais pode ser fundamento de um êxito judicial.

Outro caso bastante comum é o aumento abusivo da mensalidade. Em geral, o plano fixa uma periodicidade para o reajuste, mas ele jamais pode ser exorbitante.

Foi o caso de Maria Izabel Musolino de Miranda, que contratou um plano de saúde aos 58 anos, mas 1 ano depois, a mensalidade foi reajustada em 164% (devido à proximidade de mudança da faixa etária). Na Justiça, conseguiu reverter o reajuste para 7,5% e reaver os valores pagos em excesso.

Os processos de revisão de reajuste costumar ser bastante rápidos, sendo que a revisão pode ser concedida em liminar.

Quais são as condenações mais comuns no Brasil?

O relatório Justiça em Números, do Conselho Nacional de Justiça, apontou que, entre 2014 e 2015, o número de ações contra os planos de saúde aumentou de 209.427 para 427.267. Dentre as principais causas, estão negativas de coberturas, reajustes anuais e por faixa etária, e pedidos para fornecimento de remédios.

Em estudo realizado pelo Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP), os motivos mais recorrentes das ações contra planos de saúde, em São Paulo, são:

• Exclusão de cobertura;
• Manutenção do contrato coletivo e valor de mensalidade de aposentados;
• Reajustes (sinistralidade e mudança de faixa etária).

Outros casos também integram esse rol, como rescisão unilateral de contrato pela operadora, descredenciamento de prestadores da rede conveniada e reembolso.

Especificamente, os planos de saúde são condenados a cobrir os procedimentos mais caros, como radioterapia, quimioterapia, colocação de stent e marca-passo, e cirurgias (bariátrica inclusive), internações, órtese, prótese, hemodiálise e tratamentos de câncer.

Veja alguns casos de tratamento de câncer garantidos pela justiça!

(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil)

Quais são as chances de ganhar um processo contra plano de saúde no Brasil?

No mesmo estudo da USP, os pesquisadores dão um panorama sobre as chances de ganhar um processo contra plano de saúde em São Paulo. Quando ampliamos para o Brasil, podemos perceber que o comportamento dos tribunais estaduais e superiores é bastante semelhante.

Nas decisões proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo entre 2013 e 2014 (total de 4.059), 88% são totalmente favoráveis ao paciente, e 4% parcialmente favoráveis. Ou seja, pelo menos 9 de 10 pacientes obtêm êxito nas ações judiciais.

E essas decisões não se restringem a obrigar o plano a custear determinado procedimento, mas também a reparar os danos morais causados, principalmente nos casos de exclusão de cobertura.

Uma curiosidade: entre 2011 a 2016, as ações judiciais aumentaram mais de 630% no estado de São Paulo. É um indicativo de que as operadoras não estão cumprindo com suas obrigações, e os pacientes têm descoberto que ao entrar na justiça conseguem autorização para o tratamento em quase todos os casos, sendo de mais de 88% a chance de ganhar um processo contra o plano de saúde.

Como entrar com o processo?

Os casos mais simples (que não demandam perícia e tem valor baixo) podem ser resolvidos no Juizado Especial Cível, sem advogado, até certo ponto. Quando o caso é mais complexo, deve-se recorrer à Justiça Comum, o que obriga o autor a contar com auxílio jurídico.

Contar com um advogado especialista em direito de saúde confere mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já conhece os procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina. Ele saberá como garantir, da melhor forma, seus direitos, e aumenta as chances de ganhar um processo contra plano de saúde.

Saberá, por exemplo, que o ideal é entrar com a ação com pedido liminar antes de realizar o procedimento, para que o consumidor não desembolse seu próprio dinheiro. Em alguns casos, a ação pode se cumular com pedido de indenização por danos morais, já que a negativa das operadoras implica em desgaste psicológico que ultrapassa o mero aborrecimento.

Se você se deparou com a negativa abusiva pelo plano de saúde, pode ter chances de ganhar um processo contra o plano de saúde.

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