Os principais planos de saúde do Brasil oferecem uma cobertura básica no contrato que abrange consultas, exames laboratoriais, cirurgias agendadas, Pronto Socorro e outros serviços.
Entretanto, há situações em que as coberturas são obrigatórias, mas geralmente os planos negam. Quais são esses tratamentos médicos? Acompanhe!
Tratamentos prescritos pelo médico que estão fora rol da ANS
O Rol da ANS é uma “lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde”. Em muitos casos, porém, o médico prescreve um tratamento que não se encontra nesse rol. O que fazer se quando os principais planos de saúde do Brasil negarem a cobertura?
O paciente deve ter em mente que o plano de saúde só pode definir quais as doenças farão parte de sua cobertura. Ele não pode delimitar os tratamentos definidos pelo médico.
Tratamento experimental
A mesma lógica utilizada para os procedimentos que não estão no rol da ANS é utilizada quando a questão gira em torno do tratamento experimental.
Tratamento experimental é aquele que não se encaixa, ainda, no conceito de terapia padrão da operadora de saúde ou da ANS. Os medicamentos importados são um bom exemplo, já que estão em fase de teste e ainda não foram aprovados pelo órgão regulamentador de determinado país.
Entretanto, tratamento prescrito por médico não é experimental, motivo pelo qual deve ser coberto. É o caso do Avastin, utilizado em quimioterapia. Se há prescrição médica e o plano de saúde tem cobertura para o câncer, por exemplo, a operadora não pode negar o tratamento.
Home care
O home care (assistência à saúde no ambiente domiciliar) não consta entre as coberturas obrigatórias do rol da ANS. Porém, apesar das negativas dos principais planos de saúde do Brasil, o pensamento é o mesmo utilizado no tratamentos prescrito pelo médico que não consta na lista da agência.
Novamente, o plano de saúde só pode definir quais as doenças farão parte de sua cobertura. Ele não pode delimitar os tratamentos, como o home care. Se o médico especialista acredita que o tratamento domiciliar é mais benéfico à saúde do paciente e o prescreve, o plano de saúde deve cobrir.
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Doença preexistente desconhecida
Doença preexistente é aquela “que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”. Ou seja, o segurado deve ter conhecimento da doença ou lesão.
Se o beneficiário não souber sobre a doença no momento da contratação do plano, não é considerada preexistente. Para ter essa característica, a doença deve ter sido confirmada por médico e por exames comprobatórios. Se o plano de saúde não fez um exame médico admissional no momento da contratação, não pode alegar depois que a doença é preexistente.
Nesses casos, a cobertura é obrigatória. Isso pode acontecer com um paciente que se curou de câncer e não sabia, na época da contratação, que estava novamente doente. Se o plano não fez exame admissional, não pode alegar doença preexistente.
Situações de urgência e emergência
A legislação brasileira garante o atendimento de urgência e emergência em no máximo 24 horas para o segurado de plano de saúde, independente de qualquer outro prazo de carência estabelecido em contrato.
Em algumas situações, mesmo quando autoriza o atendimento de urgência ou emergência, o plano de saúde quer limitar o período de internação em apenas 12 horas. Este tipo de restrição, mesmo quando estabelecida em contrato, é considerada abusiva pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ).
É uma situação comum dos principais planos de saúde do Brasil, especialmente em acidentes, que podem demandar cirurgia e cobertura de UTI. Nesse caso, não pode haver limitação de tempo.
Parto é um problema nos principais planos de saúde do Brasil
A carência para partos a termo é de 300 dias (10 meses). Entretanto, a carência não se aplica a situações emergenciais e urgentes (complicações na gestação), como a apresentação pélvica (feto sentado) ou o parto prematuro (antes da 38ª semana). Se a situação for atestada pelo médico, a cobertura para tais casos obedece ao prazo máximo de 24 horas. Esse é um direito da gestante, e os principais planos de saúde do Brasil devem respeitar.
Diante da negativa de cobertura abusiva pelos principais planos de saúde do Brasil, o paciente deve recorrer ao plano de saúde, à ANS e, em último caso, à Justiça.
Se a situação não for resolvida administrativamente, é recomendado procurar um advogado especialista em Direito de Saúde para ingressar com uma ação judicial com pedido liminar, que obriga o plano de saúde a cobrir os tratamentos médicos. O pedido liminar serve para obter uma decisão imediata, que normalmente sai no mesmo dia, para autorizar o tratamento.
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Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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