O paciente com câncer precisa lidar com muitas questões emocionais que envolvem sua doença. Não bastassem as dificuldades do próprio tratamento, alguns planos de saúde recusam a contratação por esses pacientes ou seus tratamentos. Essa situação é correta? Vamos entender melhor alguns pontos sobre o tema.
O que é doença preexistente?
De acordo com a Agência Nacional de Saúde, doença ou lesão preexistente é aquela “que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”.
Em outras palavras, o beneficiário deve ter conhecimento da doença ou lesão; caso não saiba sobre ela no momento da contratação do plano, não é considerada preexistente.
Carência em doença preexistente
Conforme regra da ANS, a carência para este caso é de 2 anos.
Nos primeiros 24 meses após a contratação, o paciente terá direito à Cobertura Parcial Temporária. Em outras palavras, sua cobertura se restringe aos procedimentos de baixa complexidade: consultas, eletrocardiograma, citologia oncótica, raio-x simples (não contrastado) e exames laboratoriais (exceto imunologia e hormônios).
Os procedimentos de alta complexidade (quimioterapia, tomografia computadorizada, ressonância magnética etc.), leitos de alta tecnologia (CTI e UTI) e cirurgias decorrentes dessas doenças só terão cobertura após decorridos 2 anos.
Plano de saúde pode recusar paciente por ele ter câncer?
Não. A operadora não pode recusar a venda do plano ao consumidor, mas apenas aplicar a carência legal ou cobrar o agravo (mensalidade maior para que o paciente com câncer tenha cobertura integral da doença).
Qualquer consumidor que queira contratar um plano de saúde deve informar à operadora, na época da contratação, que possui uma doença preexistente, se tiver conhecimento dela. A omissão dessa informação na hora da contratação do plano de saúde é considerada fraude, que pode resultar em suspensão ou cancelamento do contrato.
O plano deve realizar um prévio exame médico admissional para constatar a existência do câncer. Caso contrário, a doença não é considerada preexistente e a cobertura é obrigatória. É o que diz a súmula 105 do Tribunal de Justiça de São Paulo e alguns julgados do STJ:
Súmula 105: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.
(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil)
O que fazer caso a contratação seja negada?
A primeira tentativa é sempre tentar argumentar com a operadora de saúde que ela está infringindo a lei. Caso a negativa permaneça, é preciso formalizar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Infelizmente, o órgão não consegue resolver toda a demanda, motivo pelo qual o consumidor deve se preparar para obter da Justiça uma decisão liminar que obrigue a operadora a vender o plano de saúde.
Para isso, é necessário procurar um advogado especialista em saúde e apresentar provas que sustentem o caso: a oferta do plano com os respectivos nomes e tipos, as coberturas, as propostas, os valores da mensalidade, e-mails, números de protocolos gravações das conversas com a negativa de venda.
O que fazer caso o tratamento seja negado?
O paciente com câncer que tem o tratamento negado pela operadora deve, em primeiro lugar, entender o caso em que se encontra. Se a doença for preexistente e ele estiver no período de carência de 2 anos, pode tentar negociar com o plano o agravo para obter a cobertura.
O agravo funciona como uma compra de carência, mas é preciso ressaltar que a operadora não é obrigada a vendê-lo.
Se, porém, o paciente desconhecia sua doença na época da contratação do plano ou não houve exame admissional para comprová-la, a doença não é considerada preexistente. Nesse caso, é possível obter uma liminar para obrigar o plano a cobrir o tratamento prescrito pelo médico.
Foi o que aconteceu quando a Unimed foi condenada a cobrir o tratamento de paciente com câncer e a indenizá-la por danos morais. A operadora negou-se a cobrir sessões de quimioterapia sob o argumento de exclusão contratual, mas, por contrato, concedia cobertura para câncer.
A paciente ajuizou uma ação com pedido liminar argumentando que houve prescrição médica e que havia cobertura contratual para câncer. O juiz decidiu a favor da paciente.
O plano de saúde não pode recusar o paciente com câncer por causa de sua doença preexistente. Se você conhece alguém que passou por uma situação semelhante, alerte-o sobre seus direitos!
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Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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