Não são raras as situações em que um consumidor de plano de saúde se depara com tratamentos experimentais negados. O caso é recorrente para pacientes com câncer, mas não se limita a eles. Certo é que qualquer usuário de plano possui dúvidas sobre o tema, e elencamos as mais comuns no post de hoje para que você saiba tudo sobre o tema.
Acompanhe!
O que são tratamentos experimentais?
Tratamentos experimentais são aqueles que não se encaixam no conceito de terapia padrão da operadora de saúde. Os medicamentos em fase de teste, que ainda não foram aprovados pelo órgão regulamentador de determinado país, são bons exemplos.
Isso acontece, porque o plano de saúde e a ANS não possuem agilidade suficiente para acompanhar o avanço científico da medicina, motivo pelo qual o rol de medicamentos aprovados fica sempre desatualizado.
Cabe destacar que esses tratamentos têm eficácia comprovada, por exemplo nos Estados Unidos, com taxas de cura mais altas, e são prescritos pelo médico.
O rol de procedimentos da ANS lista tratamentos experimentais?
Por definição da ANS, “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde”.
A Agência não consegue incluir neste rol de cobertura obrigatória todos os procedimentos e eventos para o tratamento de determinada doença, nem acompanhar a evolução da medicina, motivo pelo qual os tratamentos experimentais não constam no rol.
Quando o plano de saúde deve cobrir tais tratamentos?
A Lei dos planos de saúde (Lei 9.656/98) estabeleceu que têm cobertura obrigatória os tratamentos que são prescritos pelo médico – e não apenas aqueles que estão no rol da ANS; aliás, a Lei nem menciona o rol da ANS.
Conforme entendimento dos tribunais brasileiros, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento, ainda que experimental, se houver cobertura da doença e prescrição médica para o caso. Assim também entende o TJ-SP, na súmula 102:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil) 
O plano de saúde pode negar remédios considerados experimentais?
Não. O tratamento do paciente é determinado pelo médico, não pelo plano de saúde.
A discricionariedade da operadora está em delimitar quais doenças farão parte da cobertura, mas não está a seu alcance delimitar quais o tratamentos oferecerá. Esta decisão cabe unicamente ao médico.
Um exemplo simples. Imagine que o plano de saúde preveja, no contrato inicial, que o câncer é uma doença coberta. Faz sentido não cobrir a quimioterapia, o tratamento correspondente? Claramente que não. Ele deverá oferecer, portanto, qualquer medicamento e tratamento prescrito pelo médico, inclusive experimental.
Se o oncologista indica o medicamento FOLFOX, em combinação com o Avastin, para o tratamento de câncer colorretal, ainda que os convênios considerem essa junção experimental, eles deverão cobrir o tratamento. Eles não podem utilizar esse pretexto para negar a cobertura.
O que o paciente pode fazer diante de tratamentos experimentais negados?
A primeira tentativa do paciente é sempre tentar resolver os problemas com plano de saúde administrativamente, na ouvidoria da operadora ou na ANS. Infelizmente, a maior parte dos casos só podem ser resolvidas na Justiça.
É possível, inclusive, entrar uma liminar contra plano de saúde para obrigá-lo a autorizar os tratamentos experimentais negados no mesmo dia.
Para tanto, o beneficiário do plano pode buscar auxílio profissional de um advogado especialista em saúde, uma vez que já conhece os procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina.
Qual o posicionamento dos tribunais sobre tratamentos experimentais?
O Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme dispusemos anteriormente, entende que é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental se houver prescrição médica.
O STJ (Superior Tribunal de Justiça do Brasil, última instância em Brasília) entende que “se o contrato prevê a cobertura de determinada doença, é abusiva a cláusula que exclui o tratamento, medicamento ou procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante”.
Essa situação pode gerar indenização por dano moral, que será devido em “razão do agravamento da situação de aflição e angústia causada ao paciente, não sendo necessária, nesses casos, a demonstração de provas que atestem a ofensa moral ou material”.
Os tratamentos experimentais devem ser concedidos pelo plano sempre que se referir a uma doença coberta pela operadora, e desde que haja prescrição médica. Fique atento aos seus direitos e, caso necessário, não deixe de entrar em contato conosco!
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Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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