Você certamente conhece alguém que está recuperando sua saúde em casa, com todo o suporte médico necessário. Mas você já se perguntou como funciona o home care? Você sabe se seu plano de saúde é obrigado a cobrir esse tratamento?

Esclarecemos algumas dúvidas acerca do home care no post de hoje. Acompanhe!

O que é home care?

Home care é a internação domiciliar do paciente. É um tipo de procedimento que é entendido como substituição ou continuidade dos serviços hospitalares. Como se sabe, o hospital deixa o paciente suscetível à contração de infecções próprias do ambiente; para evitar o risco à exposição, o médico pode indicar o home care para o paciente em alguns casos.

Em quais situações pode ser necessário home care?

A internação domiciliar é comum quando um paciente precisa de determinado tratamento, material ou serviço próprio de hospital, mas que pode ser realizado em casa. Os exemplos mais comuns são a terapia ocupacional, fisioterapia, enfermagem, medicamentos, alimentação por sonda e aparelhos respiratórios.

Em especial, usuários de planos de saúde idosos, que apresentam doenças crônicas ou neurológicas, utilizam o home care com mais frequência. Isso porque o ambiente domiciliar é melhor adaptado e possui todos os cuidados necessários para a recuperação da saúde.

O plano de saúde é obrigado a cobrir? Se sim, em quais casos?

Para entender a cobertura de home care pelo plano de saúde, é preciso saber da existência do rol da ANS. O Rol da ANS é definido como uma “lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, que vale para todos os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

O home care (assistência à saúde no ambiente domiciliar) não consta entre as coberturas obrigatórias. Para uso domiciliar, a lei garante apenas o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector.

Entretanto, o plano de saúde só pode definir quais as doenças farão parte de sua cobertura. Ele não pode delimitar os tratamentos, como o home care.

A partir do momento em que o médico especialista define um tratamento específico para determinada doença coberta pelo plano de saúde, ele deverá ser fornecido, ainda que o tratamento não esteja no rol da ANS. A operadora não poderá alegar exclusão contratual.

Qual o entendimento dos tribunais brasileiros a respeito do home care?

Não há uma premissa a ser seguida pelos tribunais brasileiros, mas se nota que é um entendimento quase unânime a obrigação de cobrir um procedimento médico, inclusive o home care, se há cobertura da doença pelo plano.

Como exemplos, podemos citar três súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo:

Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

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O que fazer se o plano de saúde negar?

A partir do momento em que o médico prescreve o home care para um paciente, por meio de relatório médico detalhado que justifique a internação domiciliar para tratamento de doença coberta pelo contrato, a negativa do plano de saúde será abusiva.

O paciente deve, em primeiro lugar reclamar seus direitos perante a operadora do plano de saúde. Caso não seja atendido de forma satisfatória, deve denunciá-la à ANS. Se a agência não resolver a pendência, o indicado é procurar um advogado especialista em Direito de Saúde para ingressar com uma ação judicial.

A presença de um profissional especialista no tema é importante porque aumenta as chances de sucesso na ação, já que ele tem mais domínio sobre o posicionamento dos tribunais e o tema.

Ele ingressará com uma ação com pedido de liminar, que obriga o plano de saúde a fornecer o home care. O pedido liminar serve para obter uma decisão imediata, que normalmente sai no mesmo dia, para autorizar o tratamento.

A negativa de cobertura pelo plano de saúde traz também desgaste psicológico de quem já está fragilizado pela doença. Por isso, a negativa vai além do simples aborrecimento, o que é suficiente para a caracterização de dano moral, que pode terminar em indenização.

O plano de saúde se negou a cobrir o home care? Você ainda tem dúvidas sobre o tema? Deixe-as nos comentários e vamos respondê-las!