No fim de 2017, o Governo Brasileiro anunciou a inclusão de novos medicamentos na lista do SUS, inclusive aqueles destinados ao tratamento de câncer.
Os pacientes de plano de saúde também estão atentos à lista de medicamentos quimioterápicos, mas possuem dúvidas sobre sua cobertura.
Pensando nisso, apresentamos a seguir a lista de medicamentos quimioterápicos e esclarecemos como funciona a cobertura pelo plano de saúde.
Lista de medicamentos quimioterápicos
O Instituto Nacional de Câncer aponta que as principais drogas utilizadas no tratamento do câncer (agentes antineoplásicos) são alquilantes polifuncionais, antimetabólitos, antibióticos antitumorais, inibidores mitóticos e outros.
Elas podem ser ministradas via oral ou endovenosa, mas todas possuem efeitos colaterais.
Abaixo, mostramos uma lista de medicamentos quimioterápicos, disponibilizada pela ANS, no seu guia “Avanços da Oncologia na Saúde Suplementar”:
- Acetato de abiraterona (próstata);
- Anastrazol (mama);
- Capecitabina (colorretal, gástrico, mama);
- Ciclofosfamida (leucemia, linfomas, mama, micose fungóide, mieloma múltiplo, neuroblastomas, ovário, retinoblastomas);
- Imatinibe (leucemia linfocítica, leucemia mielocítica, tumor estromal gastrintestinal);
- Metotrexato (cabeça e pescoço, Linfoma de Hodgkin), leucemia linfocítica aguda, sarcoma osteogênico, tumor trofloblástico gestacional);
- Pazopanibe (rim);
- Tegafur - Uracil (cólon-reto, estômago);
- Vemurafenibe (melanoma);
- Vinorelbina (pulmão e mama).
O Dr. Felipe Ades, em 2015, listou 16 novos medicamentos aprovados contra o câncer.
Destaca-se que, não necessariamente, eles estão incluídos no rol da ANS.
Falaremos sobre isso adiante. Veja quais foram as novidades daquele ano:
- Alecensa (alectinib);
- Cotellic (cobimetinib);
- Darzalex (daratumumab);
- Empliciti (elotuzumab);
- Farydak (panobinostat);
- Ibrance (palbociclib);
- Imlygic (talimogene laherparepvec);
- Lenvima (lenvatinib);
- Lonsurf (trifluridine and tipiracil);
- Ninlaro (ixazomib);
- Odomzo (sonidegib);
- Onivyde (irinotecan liposome injection);
- Opdivo (nivolumab);
- Portrazza (necitumumab);
- Tagrisso (osimertinib);
- Unituxin (dinutuximab);
- Varubi (rolapitant);
- Yondelis (trabectedin).
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui um rol, que nada mais é do que uma “lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde”.
Infelizmente, a agência não tem a agilidade para acompanhar o avanço médico-científico, e o rol de medicamentos aprovados fica sempre desatualizado.
No tratamento de câncer, isso é ainda mais comum. As operadoras alegam com frequência que determinado medicamento quimioterápico não consta na lista, motivo pelo qual o tratamento não será coberto.
Porém, de forma bastante sucinta, a lista de medicamentos quimioterápicos que o plano deve cobrir é determinada pelo médico. Como assim?
O tratamento do paciente é determinado pelo profissional, não pelo plano de saúde. A operadora poderia, apenas, delimitar as doenças que farão parte da cobertura, mas não está a seu alcance delimitar quais o tratamentos oferecerá.
Claro, como a ANS ou um técnico do plano de saúde saberiam melhor qual medicamento tem mais eficácia para o tratamento do paciente do que o médico oncologista que o acompanha e fez todos os exames e diagnósticos?
O câncer é uma doença de cobertura obrigatória. Se o tipo de plano do beneficiário (ambulatorial ou hospitalar ou ambos) abrange o tratamento, basta ao médico prescrever o medicamento.
Medicamentos importados e tratamentos experimentais
É pouco provável que na lista de medicamentos quimioterápicos da ANS contenha drogas consideradas experimentais, que, em muitos casos, são consideradas tratamentos alternativos de câncer.
Tratamento experimental de câncer é aquele que não se encaixa, ainda, no conceito de terapia padrão da operadora de saúde ou da ANS.
O maior exemplo são os medicamentos importados em fase de teste que ainda não foram aprovados pelo órgão regulamentador de determinado país.
Porém, como na lista divulgada pelo Dr. Felipe Ades, muitos desses medicamentos quimioterápicos já têm sua eficácia comprovada. Se forem prescritos pelo médico, o plano de saúde deve cobrir.
Esse é o entendimento dos tribunais brasileiros: o plano de saúde deverá cobrir o tratamento, ainda que experimental, se houver cobertura da doença e prescrição médica para o caso.
A negativa de cobertura, nesse caso, seria abusiva, conforme a Súmula 102 do TJ/SP:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
A lista de medicamentos quimioterápicos a ser coberta pelos planos de saúde depende da prescrição médica.
O consumidor de saúde deve saber que o próprio STJ (Superior Tribunal de Justiça do Brasil) afirma que “se o contrato prevê a cobertura de determinada doença, é abusiva a cláusula que exclui o tratamento, medicamento ou procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante”.
Fique atento aos seus direitos! Se ficou com alguma dúvida, comente abaixo que responderemos rapidamente!
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Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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