Muitos pacientes se deparam com a negativa da operadora de plano de saúde em cobrir determinado procedimento médico. A alegação de exclusão contratual pode ser ou não abusiva, e para avaliá-la, é preciso que se tenha conhecimento a respeito da cobertura obrigatória e os elementos que a autorizam.
Entenda qual é a cobertura obrigatória dos planos de saúde, o que é exclusão contratual e quais são os casos que podem ser revertidos e até mesmo resultar em danos morais.
Cobertura obrigatória
A Agência Nacional de Saúde possui uma lista de consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde.
É a chamada cobertura obrigatória.
A discricionariedade da operadora do plano se restringe apenas às doenças cobertas, ou seja, o plano de saúde pode excluir doenças de sua cobertura.
Uma vez coberta a doença, a escolha do tratamento do paciente cabe apenas ao médico.
A cobertura obrigatória envolve hospitais, laboratórios e profissionais conveniados, que formam a rede credenciada.
Elementos da cobertura do plano de saúde
Para que determinado tratamento seja coberto pelo plano de saúde, o paciente deve se atentar aos seguintes requisitos:
- Prescrição médica: o pedido médico específico para o procedimento, com CID da doença, é imprescindível para o atendimento.
- Cobertura da doença: o plano de saúde, por contrato, estabelece quais as doenças estão cobertas.
- Rede credenciada: o paciente tem o direito de ser atendido dentro dos hospitais, clínicas e laboratórios da rede credenciada, que pode ter abrangência municipal, regional ou nacional.
- Tipo do plano: a cobertura a procedimentos e eventos em saúde varia conforme o tipo de plano.
- Ambulatorial: consultas médicas, exames e procedimentos sem internação;
- Hospitalar: envolve apenas a internação e os procedimentos realizados durante referido período. Pode ter cobertura obstétrica ou não.
- Odontológico: consultas e exames, procedimentos e cirurgias odontológicas realizadas em ambiente ambulatorial.
A maior parte dos planos é ambulatorial e hospitalar, e o beneficiário pode descobrir qual a modalidade do que contratou olhando na carteirinha ou entrando em contato com a operadora.
(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil)
Exclusão contratual
Os planos de saúde regulamentados pela Lei nº 9.656/98 obedecem à regra anteriormente dita: se há cobertura da doença e há prescrição médica, otratamento indicado pelo profissional deve ser custeado.
Nesse caso, a alegação de exclusão contratual do procedimento não é válida.
É o que ocorre, por exemplo, com o paciente acometido com câncer, cujo médico prescreve exame de PET/SCAN. Apesar da alegação do plano, que diz que não há cobertura, por exclusão contratual, a doença não está excluída do contrato. Se o plano for ambulatorial, o paciente tem direito à cobertura desse exame.
Vale destacar que a prescrição médica não precisa ser proveniente de profissional da rede credenciada.
O pedido médico particular também tem validade. No entanto, no caso de uma cirurgia seus honorários não seriam cobertos e o beneficiário do plano poderia pedir apenas o reembolso; mas a internação se feita em hospital credenciado deve ter cobertura integral.
Próteses e órteses
De acordo com a ANS:
“É obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis)”.
Entretanto, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis).
São exemplos os óculos, os coletes ortopédicos e as próteses de substituição de membros.
Exclusão contratual e dano moral
O plano de saúde que deixa de cobrir um procedimento prescrito pelo médico, alegando exclusão contratual, pode estar cometendo uma prática abusiva.
Para o Poder Judiciário, “se o contrato prevê a cobertura de determinada doença, é abusiva a cláusula que exclui o tratamento, medicamento ou procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante”.
Agravar a aflição e a angústia com a negativa fundamentada em exclusão contratual pode gerar indenização por dano moral. Nesses casos, inclusive, não há necessidade de se demonstrar prova que atestem a ofensa moral ou material.
Para tanto, o beneficiário do plano pode buscar auxílio profissional com um advogado especialista em saúde, uma vez que já conhece os procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina.
Ainda tem dúvidas? Entenda melhor: PROCESSO FUNCIONA? QUANTO TEMPO DEMORA? | QUANTO CUSTA UM PROCESSO? DÁ TRABALHO?
Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
- Cartão clonado: o que posso fazer? - agosto 24, 2020
- Compra indevida? Veja como agir! - agosto 11, 2020
- Como proceder em caso de fraude cartão de crédito? - agosto 11, 2020