doença ou lesão preexistente traz particularidades para quem deseja contratar um plano de saúde.

O beneficiário deverá obedecer a regras quanto à carência e ao agravo, e, por isso, deve entender todas as implicações que o tema traz.

No presente texto, explicaremos um pouco melhor esses pontos, abordando também a negativa de venda do plano pela operadora.

O que é doença ou lesão preexistente

De acordo com a Agência Nacional de Saúde, doença ou lesão preexistente é aquela “que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”.

Do conceito, é preciso salientar que o segurado deve ter conhecimento da doença ou lesão. A omissão dessa informação na hora da contratação do plano de saúde é considerada fraude, que pode resultar em suspensão ou cancelamento do contrato.

Nos casos em que o beneficiário não sabia a respeito dela no momento da contratação do plano, não é considerada preexistente.

É importante destacar, ainda, que, para ser considerada preexistente, a doença ou lesão deve ter sido confirmada por médico e por exames comprobatórios. A mera suspeita de uma doença não configura preexistência.

Ou seja, se o plano de saúde não fez um exame médico admissional no momento da contratação, não pode alegar depois que a doença é preexistente.

Declaração de saúde e exame prévio

O contrato do plano de saúde é acompanhado de uma declaração de saúde, um formulário em que o beneficiário ou seu representante legal deve informar à operadora, se expressamente solicitado, as doenças ou lesões preexistentes de que tem conhecimento no momento da contratação.

A operadora pode, inclusive, exigir prévio exame médico admissional na época da contratação do plano de saúde.

De acordo com a súmula 105 do Tribunal de Justiça de São Paulo, se não há exigência, a operadora não pode negar cobertura às doenças e às lesões preexistentes. Nesse caso, o plano é obrigado a cobrir o tratamento.

Carência

carência estabelecida pela ANS no caso de lesão ou doença preexistente é de 2 anos, em regra.

Durante os 24 meses após a contratação, o consumidor não terá cobertura de procedimentos de alta complexidade (quimioterapia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, hemodiálise crônica, cateterismo cardíaco etc.), leitos de alta tecnologia (CTI e UTI) e cirurgias decorrentes dessas doenças. É a chamada Cobertura Parcial Temporária.

É importante destacar que a carência da cobertura parcial não se aplica aos procedimentos considerados de baixa complexidade: consultas, eletrocardiograma, citologia oncótica, raio-x simples (não contrastado) e exames laboratoriais (exceto imunologia e hormônios).

A carência de 2 anos é aplicada as contratos individuais, familiares e empresariais com menos de 30 beneficiários. Ela deve ser respeitada mesmo em casos de urgência e emergência.

Há, porém, uma hipótese em que a carência é afastada: plano de saúde empresarial com mais de 30 segurados.

Transcorrido o prazo de 2 anos, o plano deve cobrir normalmente e integralmente o tratamento das doenças cobertas.

Uma alternativa para afastar a cláusula de cobertura parcial temporária é oagravo de contraprestação pecuniária.

Agravo de contraprestação pecuniária

O segurado que desejar ter direito à cobertura da doença ou lesão preexistente, dentro do prazo da carência de 2 anos, deve pagar um valor de mensalidade maior, chamado de agravo.

Tecnicamente, conforme a ANS, agravo é o “acréscimo temporário no valorda contraprestação pecuniária do plano de assistência à saúde, oferecido ao consumidor que se declare portador de doenças ou lesões preexistentes, para que este tenha direito integral à cobertura contratada”.

É comprar a carência do plano de saúde, pagar uma mensalidade maior para poder ter cobertura da doença.

O plano de saúde não tem obrigação de fornecer o agravo, que deverá ser negociado entre as partes em cada caso concreto.

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Negativa de venda de plano de saúde pela operadora

A operadora não pode negar a venda de um plano de saúde a uma pessoa que tenha doença ou lesão preexistente, que demande um tratamento de alto valor. Essa prática é considerada discriminatória, motivo pelo qual há obrigação em comercializar planos de saúde para qualquer pessoa.

O mesmo pensamento é adotado em caso de negativa de venda por causa de idade.

A discriminação pode ocasionar multa à operadora. Além disso, o interessado em contratar o plano pode ingressar na justiça para conseguir uma liminar que a obrigue a vender o plano de saúde.

Em caso de êxito, a data de carência será contada desde o dia em que ocorreu a negativa da venda.

A existência de doença ou lesão anterior à contratação do plano de saúde obriga o segurado a se sujeitar à cobertura parcial temporária, pelo período de 24 mecarênciases, exceto se pagar agravo.

Mas fique atento: a operadora de saúde não pode deixar de vender o plano por este motivo, e essa prática pode ocasionar uma ação judicial!

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