A gravidez é um momento delicado na vida de uma mulher. A preocupação com o bebê e as alterações no corpo são motivos para ter mais cuidado com a saúde e, no meio desse turbilhão, há consultas e procedimentos que podem ser objeto de questionamento pelo plano de saúde.

Diante dessa situação, fica a dúvida: plano de saúde pode recusar tratamento para gestante? Abordamos alguns pontos sobre os direitos da gestante a seguir.

Quais são os direitos da gestante?

A mulher que pretende engravidar deve optar por um plano que cubra todo o período pré-natal (consultas, tratamentos e exames), a internação e o parto.

O ideal é se planejar e contratar um plano ambulatorial-hospitalar com obstetrícia. Se o plano contratado não cobre todo o tratamento, deve ligar para operadora e pedir a migração de seu plano atual para este mais adequado, que deve ser feita sem novas carências.

A cobertura pelo plano da rede hospitalar e médica abrange o profissional e o estabelecimento credenciados à rede do plano. Se a grávida optar por médicos ou hospitais/clínicas fora da rede credenciada, deve pagar por isso e solicitar o reembolso nos limites do contrato.

Inscrição do recém-nascido

A gestante que migra para o plano com obstetrícia pode solicitar a inclusão do recém-nascido até 30 dias após o parto, sem qualquer carência.

Neste caso, se o bebê nascer com alguma doença, ela não será considerada preexistente. Uma vez matriculada, o plano de saúde deve arcar com exames e internação da criança (com direito a um acompanhante), conforme condições previstas no contrato.

Porém, se a inscrição for feita após 30 dias, o contrato com o plano de saúde é outro: as doenças são consideradas preexistentes, e há uma carência de 2 anos para cobrir.

Em situações como essas, é possível “comprar a carência”, com o pagamento do agravo. O agravo é uma mensalidade de valor mais alto, negociado com o plano, para cobrir a doença preexistente. Cabe destacar que não é obrigação da operadora oferecê-lo.

E a carência, como funciona?

Conforme a legislação brasileira (Lei nº 9.656/98) e as normas da ANS, a carência para partos a termo é de 300 dias (10 meses), para evitar que a contratação do plano se dê unicamente em decorrência da gravidez.

No entanto, a carência de 300 dias não se aplica a situações emergenciais e urgentes (complicações na gestação), como a apresentação pélvica (feto sentado) ou o parto prematuro (antes da 38ª semana). Se a situação for atestada pelo médico, a cobertura para tais casos obedece ao prazo máximo de 24 horas.

Há planos de saúde que, apesar de não negarem a cobertura do parto prematuro, limitam o atendimento às primeiras 12 horas de internação. Tal limitação é abusiva e pode ser revertida na Justiça. Não pode haver qualquer limite de tempo para a internação.

a) Consultas e exames do pré-natal

A carência para consultas e exames do pré-natal é semelhante à carência dos demais casos: 180 dias. Porém é comum que as operadoras exijam tal prazo apenas para procedimentos mais complexos (cirurgias, quimioterapias etc.), exigindo apenas 30 dias para consultas e entre 30 e 90 dias para exames sem complexidade.

b) Carência nos contratos empresariais

Os contratos empresariais são aqueles que ofertam assistência médica para empregados e sócios de uma empresa. Se o contrato possuir 30 ou mais beneficiários, incluídos em até 30 dias contados da admissão no emprego/cargo, não é permitido o estabelecimento de nenhum prazo de carência.

Agendamento de exames

A ANS estabelece prazos máximos de atendimento que o plano deve obedecer:

  • Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial (exame de sangue, por exemplo): 3 dias.
  • Consulta básica em pediatria e obstetrícia: 7 dias.
  • Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial (exames mais complexos, como ultrassom): 10 dias.
  • Procedimentos de alta complexidade (ressonância magnética): 21 dias.

Esses prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência da gestante.

Porém, se o plano não obedece ao prazo, o consumidor pode pagar pela consulta ou pelo exame e exigir o reembolso total.

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E se o plano recusar tratamento à gestante?

O contrato entre consumidor e plano de saúde deve obedecer à cobertura obrigatória da ANS. Desde que haja prescrição médica e cobertura de determinada situação, o plano é obrigado a arcar com o tratamento.

Porém, há casos em que o plano se recusa a atender a gestante.

Um exemplo corriqueiro é o plano não cobrir um dos médicos da equipe. A situação é abusiva, desde que haja laudo médico alegando a necessidade da participação desse médico no procedimento. Na negativa do plano, a cobertura pode ser autorizada na Justiça, por meio de uma ação com pedido de liminar.

Fique atento aos seus direitos nos casos em que o plano de saúde recusa tratamento à gestante. Se você é gestante ou está presenciando um caso em que o plano de saúde recusou um tratamento específico para a gestante, converse agora mesmo com um advogado especialista em direito de saúde.

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