Muitos pacientes alegam ter problemas com planos de saúde, por diversos motivos. Infelizmente, negativas de cobertura, carência e outras justificativas atrapalham o consumidor, mas isso pode estar relacionado com o desconhecimento sobre seu contrato.
Para tentar evitar as dificuldades mais comuns encontradas nessa relação de consumo, listamos 6 dicas para você!
Verifique a avaliação da operadora
Os problemas com planos de saúde podem se dar por causa de empresas que prestam um serviço de baixa qualidade. Para combatê-los, é preciso ter cuidado na hora de contratar um plano. A primeira medida que o consumidor deve tomar é solicitar o número de registro registro da operadora e do plano na ANS para ver sua avaliação perante a Agência.
Na página “Informações e avaliações de operadoras”, o consumidor pode consultar os dados e planos da operadora, seu desempenho no programa de Qualificação da ANS, o índice de reclamações e sua posição no ranking das empresas de planos de saúde.
Se a operadora estiver registrada na ANS com a ressalva “sob direção fiscal ou técnica”, evite-a. É um indicativo de problemas.
Contrate um plano de saúde com boa cobertura
Apesar do cuidado de contratar uma boa operadora, o consumidor pode enfrentar problemas com planos de saúde relacionados à cobertura. É bom lembrar que a cobertura obrigatória pelo plano de saúde deve respeitar dois requisitos, que são o pedido médico específico para tratamento e tipo de cobertura do plano (ambulatorial, hospitalar ou com obstetrícia).
O plano de saúde, de acordo com a lei brasileira, pode escolher apenas qual doença será coberta. Porém, a decisão sobre qual tratamento será ministrado ao paciente é apenas do médico. Por isso, ao escolher um plano de saúde, pense na abrangência de cobertura das doenças.
Ainda que tomem esses cuidados, os pacientes estão à mercê de práticas abusivas por parte de planos que, em sua maioria, não cobrem tratamentos que deveriam ser cobertos. Apesar da boa qualificação no site da agência, eles negam a cobertura pelo fato de um tratamento ou procedimento não estar no rol da ANS, alegam tratamento experimental, exclusão contratual, dentre outras limitações.
Leia atentamente o contrato
Os problemas com planos de saúde podem ser evitados também na hora de fechar um contrato. Verifique se as informações são claras e adequadas ao seu desejo. A operadora deve especificar qual plano de saúde está sendo contratado, dando especial destaque às cláusulas que limitam direitos.
Verifique também se há descrição da rede credenciada. Se ela for muito restrita, você terá dificuldades para ser atendido. Por fim, exija que todas as informações e promessas feitas pelo corretor estejam redigidas no documento. Não se esqueça de exigir uma cópia.
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Fique atento aos reajustes para não ter problemas com planos de saúde
De acordo com a ANS, um dos problemas com planos de saúde frequentes são os reajustes. Os planos podem ter aumento em situações específicas, que são:
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Mudança de faixa etária (conforme) critérios definidos pela ANS;
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Periodicidade de uma vez ao ano (variação de custos, na data de aniversário do contrato);
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Em planos coletivos, o reajuste por variação de custos ocorre conforme as normas contratuais.
Preste atenção aos reajustes e faça simulações de quanto chegará o valor da mensalidade aplicando os reajustes, especialmente nos plano empresariais. Estes reajustes previstos em contratos são válidos e é muito difícil depois conseguir uma revisão na Justiça.
Os únicos casos em que é possível atualmente conseguir anular na Justiça é o de reajuste por mudança de faixa etária aplicada para maiores de 60 anos, ainda que o contrato seja antigo (anterior a 1999), e o reajuste anual aplicado acima do limite da ANS para contratos individuais (não empresariais).
Faça uma boa gestão dos seus documentos
Contrato com a operadora, exames e pedidos médicos, documentos pessoais, carteira do plano. Para minimizar os problemas com planos de saúde, é importante fazer uma boa gestão de todos esses documentos, que podem ser necessários na hora do atendimento, bem como em casos judiciais.
Digitalize tudo ou mantenha uma pasta com todos documentos guardados.
Faça também todas comunicações por escrito, seja por e-mail ou por whatsapp, para ter provas. Promessas de planos de saúde ou corretores feitas verbalmente e não cumpridas são difíceis de serem exigidas sem provas depois.
Quando há negativa de cobertura e o consumidor ingressa na Justiça para obter seu tratamento, deve apresentar identidade, carteirinha do plano, pedido médico com relato da doença (com CID), prescrição do tratamento negado e exames que mostrem o diagnóstico.
Não fique inerte diante da negativa dos planos de saúde para tratamentos
Muitos pacientes ficam inertes diante da negativa abusiva dos planos de saúde. Porém, é preciso correr atrás de seus direitos e prezar pelo atendimento à saúde da forma como foi contratada. Com auxílio jurídico, é possível conseguir a retomada do tratamento da forma mais rápida possível, até mesmo no mesmo dia.
Para tanto, a presença de um advogado especialista é fundamental para ingressar com a ação com pedido liminar, que sai no mesmo dia. Mas lembre-se de ter todos os documentos em mãos para isso.
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Com essas 6 dicas, o consumidor está pronto para evitar os problemas com planos de saúde e fazer valer os seus direitos.
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Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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